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1、1,IgA肾病循证医学治疗证据 南京军区肾脏病中心 谢 福 安,IgA肾病循证医学治疗证据 一 IgA肾病的概念概述 二 循证医学的基本知识 三 IgA肾病循证医学治疗证据 四 IgA肾病的治疗体会 五 结 束 语,IgA肾病循证医学治疗证据 一 IgA肾病的概念概述 二 循证医学的基本知识 三 IgA肾病循证医学治疗证据 四 IgA肾病的治疗体会 五 结 束 语,IgA肾病的概念 IgA肾病是指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区 及毛细血管袢引起的 一系列临床症状及病理改变,是肾小球系膜病变的一个特殊类型,无论是从发病机制来看、还是从临床角度来看，IgA肾病都是临床表现多
2、样、组织形态改变轻重不一、 预后相差甚远的一大类疾病。,IgA肾病的发病率 IgA肾病是我国最常见的肾小球疾病之一， 也是慢性肾脏病（CKD）的主要类型，它是导致终末期肾衰竭（ESRD）的主要原因。IgA肾病在我国约占原发性肾小球疾病的30%-40% 1 。 目前认为该病不是良性病变，大约 30的患者在 20年后出现终末期肾衰竭。有关本病的治疗，目前存在较大争议：一是目前仍然缺少 足够大的 大样本长期随机对照试验(randomized-contro- lled trial,RCT),二是IgA肾病临床、病理表现 及预后差别很大，究竟什么样的患者需要治疗、何时治疗、如何治疗，对此尚无共识 。 1
3、 陈香美，谢院生. 重视延缓 IgA肾病进展的基础和临床研究（述评）. 中华肾脏病杂 志，2004，20（4）：235-237 .,IgA肾病的临床分型 IgA肾病可分为以下6个类型：(1)反复肉眼 血尿型；(2)尿检异常 (镜下血尿伴/或 不伴有无症状 蛋白尿)型；(3)大量蛋白尿型 (3g/d)/ 或肾病综合型；(4)急进型肾炎综合征型；(5)血管炎型及(6)高血压及慢性肾功能衰竭型2。 IgA肾病是进展性肾脏疾病, 肾活检病理确定诊断后,每10年 约20% 的患者进展至慢性肾衰竭3， IgA肾病是我国慢性维持性血透患者 的首位原发病，临床应高度重视IgA肾病的治疗，最大限度延缓其肾功能的
4、恶化。 2 解放军肾脏病研究所学术委员会 肾脏病透析肾移植杂志，2004， 13（6）：253-255 3 Donadio JV, Grande JP N Engl J Med, 2002,347:738-748.,循证医学创始人之一 David Sa- ckett 在2000年将 EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合医生个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定出病人的治疗措施”,并正式提出循证医学的概念。,为什么肾脏病学要开展循证医学？ 1 肾脏疾病病谱的改变 ： 肾脏疾病的病谱正从慢性肾小球炎和感染性肾病为主转为糖
5、尿病肾病、高血压肾病为主，这迫切要求肾脏专科医生进行新的治疗方案的研究和试验； 2 医学信息爆炸的影响：每天都有许多新医学信息和证据产生，通过循证医学对医学信息进行评价，使有充分证据证明有效的最佳疗法被广泛应用； 3 自我提高的要求 ：从而获取最新、最可靠的信息以提高自己的技术水平指导治疗决策； 4 卫生决策的需求 。,循证医学研究的分级标准 循证医学的研究分为以下6个等级： 一级研究: RCT证实至少有1个临床表 现改善，并有统计学意义（如存活率或主要症状），或已知研究的结果虽无统计学意义，而足够样本数的RCT可有80%把握度排除，25% 差分相对危险性； 二级研究: RCT不能满足一级的标
6、准；,三级研究: 通过系统方法选择有同期 对照的非随机实验，或1个随机实验的亚 组分析； 四级研究: 前后研究或者有历史对照 或其它研究作为对照的病例观察（至少10例）； 五级研究: 没有对照的病例观察（至少10例）； 六级研究: 病例报告（少于10例）。,循证医学治疗建议的推荐等级 有以下四级: 一级建议(A 级建议):1 级研究的结果, 很可靠的建议; 二级建议(B 级建议):2 级研究的结果, 可靠的建议; 三级建议(C 级建议):3 级研究的结果, 尚未有充分证据的建议; 四级建议(D 级建议):4-6 级研究的结 果,仅供参考的建议。,IgA肾病循证医学治疗证据 一 IgA肾病的概念
7、概述 二 循证医学的基本知识 三 IgA肾病循证医学治疗证据 四 IgA肾病的治疗体会 五 结 束 语,DAmio 对有关预后的临床研究分析发现，肾功能、尿蛋白和 病理是提示预后最可靠的指标,而单纯性血尿患者往往可以长期保持肾功能稳定。 王海燕教授在2004年9月中华内科杂志上发表了从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案，以肾功能、尿蛋白及病理改变为切入点，通过复习80年代以来的文献，提出对成人IgA肾病的治疗建议。 本文根据其主要内容，对IgA肾病循证医学治疗及治疗体会作简要介绍,IgA肾病循证医学 治疗证据,一 对肾功正常、尿蛋白3.5 gd lgA肾病的治疗 以肾病综合征为主要表现的
8、IgA肾病，如病理类型轻，肾功能正常, 肌酐清除率（CCr） 1.17 ml/s1/1.73 m，建议给予 46个月的糖皮质激素(以下简称激素)治疗， 可以减少尿蛋白的发生（B级建议）。 建议起始剂量给予 1 mg/kg1/d，反应良好者, 8 周后改为隔日服用 或逐渐减量，激素可以减少尿蛋白的发生（B级建议），并可稳定肾功能(级建议）。,Lai等4 将34例表现为肾病综合征的IgA肾病患者随机分为治疗组和对照组，病理类型由轻度到重度，血肌酐(Scr)平均(115.349.7)mmolL， 治疗组给予 40-60mgd泼尼松，8周后逐渐减量，总疗程4个月，平均随访38个月。 结果：治疗组中仅肾
9、脏病理轻的肾病综合征患者缓解率高(80)，而肌酐清除率(Ccr)两组患者无明显差别，同时40的患者出现了激素相关副作用(高血压3例、消化道出血1例、Cushing综合征3例)。由于该项研究样本数少，随访时间短，终点研究对治疗后能否保护肾功能尚无结论(B级建议)。 4 Lai KN,Lai FM，Ho CP，et alCorticosteroid therapy in IgA nephropathy: with nephrotic syndrome：a long-term controlled trial.Clin Nephrol,198626：l74-180,二 对肾功能正常、尿蛋白 1-3.
10、5/dlgA肾病的治疗 建议给予6个月的激素治疗可以减少尿蛋白的发生、稳定肾功能(A级建议）。 Pozzi等5 选择86例肾功能正常、病理损伤轻-中度、尿蛋白l-3.5 gd的IgA肾病患者，治疗组(43例)口服泼尼松 0.5 mgkg，隔日给药，治疗6个月，并在治疗的 1、3、5 个月初， 5 Pozzi C，Bolasco PG,Fogazzi GB，Fogazzi GB，et al， Corticosteroids in lgA nephropathy：a randomised controlled trialLacent，1999，353：883-887,分别给予甲泼尼龙l gd，冲击
11、 3 天； 对 照组(43例)给予支持治疗；平均随访4年。 结果：治疗组患者尿蛋白持续下降，而对 照组变化不大；在肾功能保护方面,以 Scr升 高l00为观察终点。5年后 Scr分别为95和 72；安全性较好，除 1例患者出现糖尿病外 无其他副作用。 另一项有关低剂量激素的 RCT研究中6，103例病理呈中度损伤、肾功能正常、尿蛋白尿肌酐为2.22.0的lgA肾病患者，给予泼尼松 6 Katafuchi R，lkeda K，Mizumasa T，et alControlled，prospective trial of steroid treatment in IgA nephropathy：a
12、 limitation of low-dose prednisolone therapyAm J Kidney Dis，2003，41：972-983 ,20 mgd，并逐渐减量，治疗2年，平均随访65个月。 结果：小剂量激素虽可减少尿蛋白的发生，但对肾功能无保护作用。 由于该项研究两组资料匹配差， 治疗组尿蛋白较对照组明显低，影响了该试验的研究水平。 目前正在进行有关激素与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的疗效对比试验，以进一步评价激素的作用。,在lgA肾病患者治疗中， 联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法，是十分常用的治疗方法，可以减少尿蛋白的发生。但研究发现这种治疗方法没有
13、稳定肾功能的作用。考虑到它们的副作用，目前不推荐使用以上组合的三联疗法治疗IgA肾病( A级建议)7、8 。 也不推荐使用环孢素A来治疗IgA肾病(B级建议)9 。 7、8 Woo KT,Edmondson RP，Yap HK，et alEffects of triple therapy on the progression of mesangial proliferative ， a follow up study 5 years later glomerulonephritisClin Nephrol，1987，27：56-64 ；1991，36：60-66 . 9 Walker RG，Y
14、u SH，Owen JE,et al。the treatment of mesangial lgA nephropathy with pho sphamide, dipyridamole and warfarin: a two year prospective trialClin Nephrol，1990，34：103-l07.,W00 KT10、11 选择52例系膜增生性肾炎患者 (包括48例IgA肾病患者)， 平均尿蛋白(1.670.35)g、Scr (10010) umolL，给予环磷酰胺、 潘生丁及 华法林 治疗3年，可明显保护肾功能、降低尿蛋白的发生。然而, 随后的 5 年随访结果表
15、明，治疗组并未显示明显的肾功能保护作用。 10 Woo KT,Edmondson RP，Yap HK，et alEffects of triple therapy on the progression of mesangial proliferative glomerulonephritisClin Nephrol，1987，27：56-64 11 Woo KT，Lee GS，Lau YK，et al Effects of triple therapy in IgA；A nephritis：a follow up study 5 years laterClin Nephrol,1991，36：
16、60-66,三 对肾功能正常、尿蛋白1 gd 的lgA肾病患者的治疗 尿蛋白0.5 gd 的1gA肾病患者，除长期随访外，应给予ACEl类药物治疗，可降低尿白尿的发生、稳定肾功能(A级建议)。因激素虽可降低尿蛋白、改善肾脏病理改变、稳定肾功能，但该研究观察的时间还比较短，未能提供对肾功能有确切保护作用的证据(2级研究）12。 12 Shoji T，Nakanishi I，Suzuki A，et al Early treatment with corticosteroids ameliorates proteinuria,proliferative lesions，and mesangial phenotypic modulation in adult diffuse proliferative IgA nephropathyAm J Kedney Dis，2000，35：194-201）。,
