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1、儿童常见严重心律失常,喻文亮 急诊医学科重症医学科 南京医科大学附属南京儿童医院,心脏传导系统,心律失常的原因,心律失常严重,可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常,没有严格定义但广泛使用,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波动减弱，心室博出量降低,阵发性室上性心动过速,希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速,临床特征,1.突发突止 2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天 3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克,连续3个以上快速QRS
2、，HR150250bpm（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12y180bpm） R-R间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差传QRS增宽而难以区别室性抑或室上性 P与QRS关系恒定，、aVF，可逆传型 ST-T可有继发性改变,心电图表现,Supraventricular Tachycardia, 230 beats/min Narrow QRS P waves usually not visible,Idiopathic CHD (Ebsteins anomaly, transposition),13,注意,1.儿童24-48 h后易发生心衰，12 h时使用心律平慎重 2
3、.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间 3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵,心脏正常、血流动力学稳定：（12h） 刺激迷走神经 腺苷 0.1 mg/kg,快速推注。备2-5 ml生理盐水，紧接着推注进去，不可延误。可用三通管。 普罗帕酮 每次1-1.5 mg/kg，静脉缓慢推注。如无效，相隔20-30 min可重复1-2次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。,伴明显低血压和严重心功能不全 首选直流电复律 西地兰 -预激综合征伴有房颤史者禁用 胺碘酮,伴高血压、交感神经张力亢进 首选-受体阻滞剂 美多洛尔 艾司洛尔：负荷
4、量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量,终止急性发作 (一)兴奋迷走神经 1、物理方法 (1)刺激咽喉，引起呕吐 (2)Vasalva动作 (3)潜水反射： 年长儿面部浸于5C水盆中57秒。 年幼儿用冰毛巾或冰袋敷面部1015秒。,兴奋迷走神经,治疗,手法：兴奋迷走神经 面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿） 颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏 瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低 刺激咽部：压舌板,ATP 强迷走神经激动剂，半衰期6s 0.1mg/kg（6mg） iv 3-5s弹丸式推注，后NS冲管
5、 3-5min未转复， 0.2mg/kg，1次（12mg） 易复发，乃至停博 哮喘，病窦，心功能不全不能使用 面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕,治疗,普罗帕酮（心律平）：Ic类药物 抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好 心律平12 mg/kg+10%GS20ml,IV,5min; 10-20min后可重复，总量不超过5 mg/kg 有些患儿不能立即转律，安静后自动转律 心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用,治疗,如何有效推注腺苷,病人端,3 通,ATP 0.1 mg/kg,NS10 mL 冲管,西地兰 仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者 超过12小时者先使用以保护心脏功能
6、，并可以通过减慢房室结传导而减慢心律，延长舒张期 预激综合征不能使用,治疗,胺碘酮 5-7 mg/kg缓慢静脉推注（20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(300) 维持5-15 ug/kg.min 心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用 心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用,治疗,窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重 宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮 严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律 药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律,治疗,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效 0.5-1J/kg
7、洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律 可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,室性心动过速,室速,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理,特征： 1.一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150250次/分）QRS波群时间0.12s，儿童0.10s 2.与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获,非持续性室速（短阵室速）,单形性和多形性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、
8、低镁 药物所致，如索他洛尔、奎尼丁，胺碘酮等,型（药物性或间歇性依赖性LQTS）药物、低钾、低镁或明显心动过缓基础，QT间期明显延长，并与明显长R-R间期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关 硫酸镁/氯化钾：激活细胞膜上ATP酶，使复极均匀化 异丙肾上腺素：缩短QT间期及提高心率，心室复极差异缩小 试用Ib类如利多卡因、苯妥英钠，禁用Ia、Ic和类 持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律 顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器 左侧星状神经节切除,型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴儿时期甚或成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T
9、波（TU融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关 受体阻滞剂：首选药物，减慢心率，QT间期因此延长，但QTc可能缩短 无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器 避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物,心室扑动,正弦波，波幅大而规则，频率150300次分钟(通常在200次分钟以上),心室颤动,心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。,心室停搏,室性逸搏,心电-机械分离,心电图可呈缓慢（2030次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是无心搏出量，即使采用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电
10、图表现，易被误认为心脏仍在跳动,临床表现,心脏丧失射血功能，循环中断 病人迅速出现阿-斯(Adams-Stokes)综合征 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡 听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到,心脏骤停三种心电图形式,心室扑/颤动 心室停搏 电机械分离 室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前 4 分钟内，约90为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键,只有心肺复苏，电除颤无效,治疗,恶性室性心律失常：单形性但HR230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作 无显著血流动力学障碍，首选药物复律 显著血流动力学障碍
11、者，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂）,利多卡因,1-2mg/kg iv st 必要时5-10min后重复 有效后以20-50ug/kg.min维持 1小时总量不超过300mg,胺碘酮,硫酸镁,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg) iv 10-20min,慢,最大2g。 有效后以1-8mg/min持续静持,缓慢性心律失常,严重的窦缓(心率40bpm），少见,症状及处理,病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状 应立即予药物、临时或永久起搏治疗,房室传导阻滞,
12、病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,临床表现,第一度房室阻滞：患者通常无症状 第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏 第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征,Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过020s （儿童需要按年龄折算）,型,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关
13、系(P-R间期不等) 3.房率快于室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。 多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等,阿斯氏综合征,治疗,病因治疗 药物治疗 阿托品 异丙肾/肾上腺素 糖皮质激素 起搏器,心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。 完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器 心率快者电击复律，室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因,急诊心动过缓的处理,灌注适当,灌注差,
