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1、静脉血栓栓塞症与风险评估,目录,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE与风险评估模型 有效识别高危人群，及时预防 如何评估VTE风险和预防VTE VTE风险评估电子工具 风险评估帮助早期诊断VTE,VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。,Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.,静脉血栓栓塞症（VTE） 严重威胁人类健康,NO.3,VTE发病率呈上升趋势,VTE发病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,韩国统计，亚洲VT
2、E发病率在不断上升,发病率4年上升56% p=0.0001,VTE每年夺去无数生命,因VTE相关疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美国1,欧洲*2,296,370患者/年,370,012患者/年,*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,VTE每年死亡人数远超 乳腺癌+艾滋+交通事故,VTE,乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡,英国每年死亡人数,5,BMJ 2007;334:1017-1018.
3、,VTE包括DVT和PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（DVT）,肺栓塞 （PE）,DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。,VTE严重影响患者生活质量,1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度
4、会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.,目录,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE与风险评估模型 有效识别高危人群，及时预防 如何评估VTE风险和预防VTE VTE风险评估电子工具 风险评估帮助早期诊断VTE,2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p= 0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。,Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.,VTE虽然可怕，但是可以预防,采用V
5、TE预防措施的患者比例,围手术期PE死亡率,VTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心 认定为医院临床质控措施,http:/www.cms.gov/,是否预防VTE是WHO 的手术安全评价标准,http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860,是否已进行 VTE预防？,术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标,1. http:/ 2. http:/ 强调VTE预防的重要性,中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2009）,NICE降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南 （2010）,ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指
6、南 （第8版，第9版）,ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所,NCCN （2012）,SIGN静脉血栓栓塞症 预防及管理 （2010）,SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络,目录,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE与风险评估模型 有效识别高危人群，及时预防 如何评估VTE风险和预防VTE VTE风险评估电子工具 风险评估帮助早期诊断VTE,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,我们面临的问题：如何选择预防措施？,普通肝素,抗血小板,间歇加压装置,药物？,机械？,低分子肝素,弹力袜,口服抗凝药,是否预防？ 如何预防
7、？,首先需要了解 VTE的风险因素,VTE形成的条件：Virchow三联征,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.,血液 淤滞,血管壁损伤,Virchow三角,高凝 状态,高危因素 髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤,中危因素 关节镜手术 中央静脉 化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向,低危因素 卧床3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张,Ande
8、rson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.,VTE的危险因素,VTE危险因素增加，患病率随之增加,年龄 40岁 88.5 肥胖 37.8 VTE病史 26.0 肿瘤患者 22.3 制动 12.0 大手术 11.2 充血性心力衰竭 8.2 静脉曲张 5.8 脑卒中 1.8 1 个风险因素 96.3 2 个风险因素 76.0 3 个风险因素 39.0,1. Anderson FA, et al. Circulation. 2003;107(Suppl 1):I9-I16. 2. Anderson, Jr, et al. J Vasc Surg.19
9、92;16:707714. 3. Wheeler et al. Arch Surg 1982;117:1206-1209.,危险因素 患者 %,伴随患者危险因素数量的增加 确诊DVT的百分比也在增加3,1231名接受VTE治疗的患者 超过96%均存在VTE危险因素2,确诊DVT患者比例(%),危险因素数量,通过对VTE患者风险因素的评估 决定预防策略,Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.,ACCP9 明确患者的危险因素 权衡风险获益 个体化选择合理的预防方案,是否预防？ 如何预防？,风险评估模型,研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE
10、高危人群（以Caprini评分为例）,术后30天内VTE发生率（%）,Caprini风险评分,Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.,VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加,纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,风险评估模型,风险评估模型可以用于 识别患者的VTE风险 推荐合适的预防方法 理想的风险评估模型准确的识别有VTE风险的患者 高危患者尤其需要预防保护 准确的预测风险等级 推荐合适的预防方法 准确的排除预防风险高于获益的患者 基于循证医学证据的，验证过的
11、评估方法一目了然 临床上使用简单方便,可作为全院VTE防治 的重要手段,目录,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE与风险评估模型 有效识别高危人群，及时预防 如何评估VTE风险和预防VTE VTE风险评估电子工具 风险评估帮助早期诊断VTE,1- 分析患者的风险因素,3- 判断患者的风险等级,如何评估风险?,2- 计算患者的风险评分,Caprini风险评估模型 其他VTE风险评估模型,Caprini风险评估模型历史悠久,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10. Michael K. Gou
12、ld, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,Caprini风险评估模型 研究充分，被ACCP9推荐,对手术患者进行Caprini VTE风险评分,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9根据Caprini评分对 普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手
13、术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9筛查手术患者的 大出血及并发症危险因素,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,Caprini风险评估模型 其他VTE风险评估模型,ACCP9提供另一种外科评估模型 Rogers评分,Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH. 布莱根妇女医院 外科,J Am Coll Surg 2007; 204: 12111221.,Rogers评分,Susan R, et al. Chest 2012; 141;
14、e195S-e226S,ACCP9还给出了内科评分模型 Pauda风险评分,Pauda评分由Kucher评分发展而来,J Thromb Haemost 2010; 8: 24502457.,N Engl J Med 2005; 352: 969-977.,意大利 帕多瓦（Pauda）大学,Pauda风险评分,得分4为VTE高危,INR：凝血酶原时间，国际标准化比率 GRF：肾小球滤过滤,Pauda评分,ACCP9出血风险,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,1- 分析患者的风险因素,3- 判断患者的风险等级,4- 查找相应的推荐预防方法,根
15、据VTE风险等级决定预防策略,2- 计算患者的风险评分,ACCP9外科患者VTE预防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程*： 推荐应用血栓预防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,ACCP9内科患者VTE预防推荐,注：重症患者 ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。 对于重症患者的VTE预防建议： 1. 不建议常规超声检查筛查DVT 2. 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防 3. 出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。,内科住院患者（非重症）,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,VTE风险评估举例（Caprini评分）,
