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1、大咯血,急诊病房 王雪丰,声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血。咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视,咯血:,病因和发病机制：引起咯血的病因有上百种，其中主要是呼吸系统疾病，肺 结核居首位，约占13，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。,引起咯血的多种疾病,支气管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病,支气管扩张* 肺结核* 血液病 支气管肺癌* 肺炎* 钩端螺旋体病 支气管内膜结核 * 肺脓肿 * 流行性出血热 慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣
2、狭窄）替代性月经 支气管腺瘤 肺梗死 肺出血-肾炎综合征 结核性支气管扩张 右中叶综合症 非特异物支气管炎症 肺转移癌 支气管静脉曲张 尘肺肺寄生虫病肺间质纤维化特发性含铁血黄素沉着症,（一）确定是否为咯血 ：,1）排除外鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作 2）鉴别咯血和呕血 查清出血来自呼吸道（咯血）还是消化道（呕血）极为重要,咯血和呕血的临床鉴别,咯血 呕血,出血途径 经气管咯出 经食管呕出 颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫 伴随物
3、 常混有痰液 混杂食物或胃液 PH 碱性 酸性 前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心 出血后表现 血痰 黑便 病史 肺或心脏病史 胃或肝病史,(二) 判断严重程度 1、小量咯血 24小时咯血量100ml（痰中带血）。 见于支气管炎肺炎、支气管肺癌的病人。 2、中等量咯血 24小时咯血量在100500ml。 见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人 3、大咯血 出现以下任一情况：一次咯血量300ml24小时咯血量500ml48小时咯血量600ml持续咯血需输液以维持血容量咯血引起气道阻塞而发生窒息。大量咯血，多见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。,（三）确定病因
4、：咯血量、颜色、性状、发生和持续时间及痰的性状对推测咯血病因有重要价值。 鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞 脓肿痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；红色泡沫痰多见于肺水肿；长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；青少年咯血提示肺结核可能；40岁以上男性持续性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；咯血与月经周期有密切短息，可能为替代性月经。根据临床表现、实验室检查和必要
5、的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。,1、镇静、休息和对症治疗 少量咯血：保持安静，不需特殊处理，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次每日；注意观察病情。 中等量咯血： 应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。应保持大便通畅，避免用力屏气动作。让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。 大咯血：患者应绝对卧床休息，以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的 病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积
6、气道，引起窒息。,治疗原则：止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗,2、药物治疗：,垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素510U+25%葡萄糖液2040ml，缓慢静注（1015min 注毕）对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管
7、动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：A.酚妥拉明：为受体阻滞剂，一般用量为1020mg+5%葡萄糖液250500ml，静滴，1 次/d，连用57 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。B.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液2040m1，静脉注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。首次用此药者，应作皮试。 阿托品、山莨菪碱：阿托品1m
8、g 或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。 一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：A. 氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。B.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：C.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血时间会缩短至1/2 或1/3，其效果可保持23 天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一
9、般无血栓形成之危险。,3、气管镜下止血：对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有： 支气管灌洗：采用4冰生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min 后吸出，连续数次。 局部用药：通过纤维支气管镜将（120000）肾上腺素溶液12ml，或（40U/ml）凝血酶溶液510ml 滴注到出血部位，可起到收缩血管
10、和促进凝血的作用 。气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty 气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。 4、人工气腹：对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。首次注气500600ml，34天或再注向同量气体。,5、支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义，是一种较好的替代手术治疗的方法 。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。一般文献报道有效率可达80%左右。但这毕竟只是一种姑息疗法，不
11、能代替手术、消炎、抗痨等病因治疗。 6、紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大于600ml/12小时；一次咯血量200ml, 24小时内反复发生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确 7、放射治疗：有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可能有效。,窒息是咯血致死的主要原因引起窒息的常见原因有： 大量咯血阻塞呼吸道； 病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出； 病人极度紧张，诱发喉头痉挛 咯血窒息前的症状：喉痒； 突然胸闷， 病
12、人烦躁不安、挣扎坐起；面色苍白、冷汗淋漓、喉头噜噜作响、气憋唇甲紫绀；呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织 ，继而出现情绪紧张，面色灰暗发绀，喷射的出血突然中止，呼吸变得浅促,四、咯血窒息的紧急处理： 1、体位引流：迅速抱住患者上身至床缘，使患者取头低脚高45的俯卧位，用手轻拍患者的背部，鼓励咳嗽，以利积血的排出。 2、清除积血：清醒的患者嘱其张口，用纱布包裹手指伸入口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。 3、高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸
13、氧，氧气流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。 4、迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。体克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐。 5、加强生命体征监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。 6、避免刺激：绝对卧床，待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等。,1、严密观察病情 对大中量咯血者，应定时测量生命体征，密切观察体温，脉
14、膊，呼吸，血压及出入量。 对大咯血伴休克的 患者应注意保暖。 对有高热的 患者，胸部或头部可置冰袋，有利于降温止血。观察有无咯血窒息的表现。观察治疗效果，特别是药物不良反应，根据病情及时调整药液滴数。观察有无并发症的表现。 注意观察咯血前兆：咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状
15、后1小时内出现大咯血。,（五） 护理重点,2、防止窒息 床边应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，做好抢救窒息的准备， 患者卧床休息，头偏向一侧，维持正常呼吸频率，鼓励患者轻轻咳出积血，不要咽下。 注意患者是否有咯血窒息的前驱症状。密切观察及时发现早期征象，如患者咯血突然停止，并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时抢救；保持正确的引流体位，护理时尽量少翻动患者，鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。 进行吸引时避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。 咯血患者经抢救与治疗停止咯血，具有反复特点，窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。,
