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1、气胸,1,气胸的定义,定义：气体进入胸膜腔，造成积气状态,气胸的病因,正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡与胸腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内有产气的微生物,气胸的诱因,航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境机械通气压力过高时抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑,气胸的分类,病因分类： 自发性气胸 外伤性气胸：胸部刺伤、挫伤、肋骨骨折 医源性气胸：诊断及治疗的各种手术、穿刺临床类型分类： 闭合性（单纯性）气胸 开放性（交通性）气胸 张力性（高压性）气胸,自发性气胸,概念：在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔而自发
2、引起的气胸分类： 原发性自发性气胸：多见于瘦高体型的男性青壮年 继发性自发性气胸：多见于有基础肺部病变者如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症等；月经性气胸；妊娠期气胸,闭合性气胸,闭合性气胸,破裂口较小，随肺萎陷而关闭胸腔内压接近或略超过大气压抽气后压力下降而不复升破口不再漏气，胸腔内残余气体自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张,开放性气胸,开放性气胸,破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔胸腔压力在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变,张力性气胸,张力性气胸,破口呈单向活瓣或活塞作用吸气胸廓扩大胸腔内压变小呼气胸内压升高活瓣使之
3、关闭胸腔内压持续增高肺脏受压纵隔向健 侧移位影响心脏血液回流胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达 20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速 复升需紧急抢救处理,由于肺的弹性回缩力而萎缩，如胸腔内气体量足够，压力够大，进一步压缩肺脏 纵隔移位向对侧、横隔下降 肺泡破裂到间质，气体可沿支气管，血管鞘到肺根再到纵隔，颈胸皮下，形成纵隔 气肿，皮下气肿，或对侧气胸 根据肺压缩的程度、速度、基础病变的性质、范围，将不同程度的影响肺功能,气胸发生后的病理生理改变,纵隔扑动：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位;呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔
4、扑动。纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍,气胸发生后的病理生理改变,气胸发生后的病理生理改变,呼吸系统：肺受压萎陷，肺通气功能下降，引起通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动,循环系统：胸腔积气使胸腔内压力升高，影响静脉血液回流心脏，中心静脉压升高，但心输出量下降，循环不稳定。临床上可发现病人颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张，但血压下降甚至休克，补充血容量难以纠正,气胸发生后的病理生理改变,临床表现,气胸对呼吸、循环功能的影响的因素：气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态 气胸发生的速度 胸内积气量及压力,诱因：持重物、屏
5、气、剧烈体力活动， 偶有睡眠中突发气胸者发作时：突感一侧胸痛、气促、憋气，刺激性咳嗽小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后 渐平稳积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧，或健侧卧位,临床表现：症状,张力性气胸：迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭,临床表现：症状,视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱 触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音或鼓音，右侧气胸肝浊音界下降 听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声,临床表现：体征,液气胸：胸内有振水音血气胸：失血过多，血压下降，可有失血性
6、休克肺气肿合并气胸：双侧呼吸音均减弱，但患侧明显，即使气胸量很小，也有严重的呼吸困难,临床表现,影像学检查,一、X线胸片-诊断气胸的重要方法 显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘 连、胸腔积液及纵隔移位 1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿 2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹理。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片 3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别 4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位,一、X线胸片 5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹，如气胸延及下部胸腔，胸片上肋隔角锐利，膈顶向下呈低凹状称反膈征局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视
7、变动体位易见 6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动 二、CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确,影像学检查,右 侧 气 胸,右肺压缩，边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织,大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状,诊断,临床症状+体征+影像学表现1、症状 2、体征 3、X线或CT显示气胸线-确诊依据,1、支气管哮喘与COPD 2、急性心肌梗塞 3、肺血栓栓塞症 4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变） 5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、
8、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促,鉴别诊断,治 疗,目的：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发 影响因素：年龄基础肺疾病气胸类型肺萎陷时间长短治疗措施,影响肺复张的因素,患者年龄：老年人，复张时间较长 基础疾病：有基础疾病者，复张时间较长 气胸类型：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长 肺萎陷时间长短：萎陷时间与复张时间成正比 治疗措施：单纯卧床休息较排气疗法复张时间长 有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸,治疗,治疗措施：保守治疗胸腔减压（排气疗法）化学性胸膜固定术手术（经胸腔镜或开胸手术）并发症的治疗,治疗措施的选择,气胸的临床类型和病因发生频率
9、肺压缩程度病情状态有无并发症,适应症：稳定型小量气胸-首次发生的症状较轻的闭合性气胸，肺压缩20%以下 原理：胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积的1.25%-2.20% 高浓度吸氧（大于40%浓度）可加速胸腔内气体的吸收。用鼻导管或面罩吸入10L/min的氧可有较好的疗效,保守治疗,绝对卧床休息 尽量少讲话 酌情镇静、镇痛、止咳治疗 密切监测病情改变：尤其24-48小时内 基础疾病的治疗：肺结核、哮喘、COPD,感染等 有基础疾病如COPD者因胸膜粘连，其破口不易愈合，呼吸困难症状重，即使气胸量小也应行胸膜腔闭式引流术,保守治疗,排气疗法,抽气指征：肺压缩20%以上的闭合性气胸，尤其肺功能差的肺气肿患者，抽气是解决呼吸困难的首要措施 方法： 胸腔穿刺抽气简易法气胸箱抽气水封瓶闭式引流正压排气持续负压排气,发生机制：肺复张后，血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，肺毛细血管通透性增加表现：抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血压如24-48小时症状持续加重，死亡率达20%,复张后肺水肿,
