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1、,二级中医、专科及中西医结合医院持续改进解析 （护理部分）张喜锐 2016.3,评审和持续改进的核心关注,1、维护患者及家属的基本权利； 2、保持同质和连贯的服务标准； 3、持续质量改进和系统、内涵的完善； 4、提供规范、安全的医疗环境。,基 本 内 容,评估要求,评估目的,02,评估方法,03,06,07,评估内容,04,01,存在问题与对策,05,国家中医药管理局办公室关于做好二级 中医医院持续改进检查评估工作的通知 2015-02-09 摘录：一、 评估范围和时间 （一）检查评估的范围为完成医院评审的二级中医医院。 （二）检查评估工作原则上应于2015年底前完成，确有困难需要延后的，应报
2、国家中医药管理局医政司备案。,二、 评估方法 （一）自查自纠 各二级中医医院要依照二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则要求开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（包括自查评分情况、存在问题和整改措施等），报送至省级中医药管理部门。（护理的自查自纠）,二、 评估方法 （二）省级检查评估 各省级中医药管理部门依据省级检查评估实施细则，适时组织专家对本辖区二级中医医院持续改进活动情况进行检查评估，并形成书面报告（含各二级中医医院检查评估得分情况），于检查评估工作结束2周内报送至国家中医药管理局医政司。相关
3、检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。,二、 评估方法 （二）省级检查评估 为保证检查评估工作顺利进行，各省级中医药管理部门可结合本辖区实际情况自行制定检查评估工作专家手册，明确专家组成、检查评估时间、流程等。同时，应认真组建检查评估专家队伍，检查评估专家原则上应参加过二级中医医院的评审工作。,二、 评估方法 （三）抽查 国家中医药管理局将组成专家组适时对二级中医医院进行抽查，抽查内容将从二级中医医院评审标准实施细则和持续改进活动方案实施细则中随机抽取。如果抽查结果与医院自查自纠结果或者省级检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，国家中医药管理局将予以通报，并责成其重
4、新按规定组织评估。,三、工作要求 （一）各级中医药管理部门和二级中医医院要高度重视持续改进活动检查评估工作，按照要求，切实加强组织领导，针对薄弱环节和重点工作，完善制度和措施，确保活动取得实效。通过检查评估切实促进医院的管理和服务。 持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，省级检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。,评估目的,一、持续改进评估是中医医院评审周期内加强医院监管和评价的重要手段。巩固等级评审成果；二、与时俱进、适应医疗体制的改革；三、不断完善医疗行为、满足群众需求； 四、进一步促进二级中医医院发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效；五、日常评估
5、与评审相结合，作为一次性评审的基础分，避免一次性评审的片面性。还医院公平公正的评价。,省级检查评估的方法,一、查阅相关资料：（一）自完成二级中医、中医专科、中西医结合医院评审工作以来的相关资料。1、医院评审时，专家组在评审反馈会上提出的意见和建议，本院的整改措施及效果，要有详细资料。2、依据二级中医、中医专科、中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则要求，完成的工作及自查自纠相关资料。具体材料见评估内容。,省级检查评估的方法,一、查阅相关资料： 3、依据二级中医医院、中医专科、中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则，完成的工作及自
6、查自纠相关资料。具体材料见评估内容。,（二）实地检查：采取追踪式检查方法比如：护理方案的实施。1、院发文件（红头）；2、护理部实施方案或计划或相关管理制度；3、实施方案前的各级各类、不同层次人员的培训。有培训计划、具体实施、培训名单、培训课件；个人档案的记录；4、结合临床病人，追踪护理方案落实情况；责任护士结合病人实施情况；5、阶段性总结分析情况；是否实施“零”报告制度。,省级检查评估的方法,（三）现场访谈：结合临床实际如：抽查2个病种中医护理方案实施，抽查责任护士，结合病人实际落实方案情况；是否体现辨证施护。访谈患者：是否知道自身与疾病、防护、饮食、用药、康复及安全等相关的知识。（四）现场技
7、术考核：结合病人实际评估、查对制度、优质服务、人性化、职业和患者安全、操作规范、沟通、医疗垃圾处理等落实情况。,省级检查评估的方法,评估内容,一、医院评审时，专家组在评审反馈会上提出的意见和建议，本院的整改措施及效果的详细资料。二、二级中医、专科及中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则内容。三、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则,评估内容,持续改进活动方案实施细则与护理相关内容,评估内容,持续改进活动方案实施细则与护理相关内容,评估内容,持续改进活动方案实施细则与护理相关内容,评估内容,持续改进活动方案实施细则护
8、理内容,评估内容,持续改进活动方案实施细则与护理相关内容,评估内容,持续改进活动方案实施细则与护理相关内容,评估内容,持续改进活动方案实施细则护理内容,评估内容,持续改进省级检查评估实施细则,评估内容_检查评估实施细则评分表,评估内容,持续改进省级检查评估实施细则,评估内容,持续改进省级检查评估实施细则,存在问题,1、对医院评审中发现的问题进行整改。认为评审反馈时没有提到护理问题。所以没有整改报告。2、对二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则学习理解不到位，没有进行自查、整改。,存在问题,3、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查
9、评估实施细则自查自纠有材料。但是对检查方法认识不足，没有深入的、追踪式检查。只停留在评审时的检查方法，经不起追踪方法的评估。4、关于辨证施护：一是评估不全面，患者有症状，评估没有描述；二是护理措施流于形式，没有个体化、整体性；三是没有关注患者的依从性。,对 策,1、学习“两个实施细则”，理解其内涵；2、改变自身质量控制的方法，依据结果去追踪；注重过程和环节质量。3、考核时一定结合临床、患者；围绕患者规范行为；4、加强培训，提升护士执行力；5、与时俱进、持续改进。,评估内容小结：,查阅资料：1、对医院评审中发现的问题进行整改。2、按照二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗
10、效”为主题的持续改进活动方案实施细则进行自查、整改。3、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则自查自纠材料。,查阅资料：4、省级检查评估实施细则需准备的资料（1）护理方案的实施：1）院发文件（红头）；2）护理部实施方案或计划或相关管理制度；3）实施方案前的各级各类、不同层次人员的培训。有培训计划、具体实施、培训名单、培训课件；个人档案的记录；4）阶段性总结分析情况；是否实施“零”报告制度。,评估内容小结：,查阅资料：4、省级检查评估实施细则需准备的资料（2）体现辨证施护：运行（归档）病历中体现辨证施护；（3）科室至少开展4项以上中医护理技术：护理部有相关管理制度、培训、考核及要求；有全院开展登记表及各科实施情况汇总表。科室有实施记录；,评估内容小结：,现场访谈及考核：结合临床实际结合临床患者全程追踪,评估内容小结：,河北省二级中医医院行风建设与 民主评议检查评估表,（不在持续改进评估检查中）由护理组进行评估！,谢 谢聆 听,
