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1、妊娠合并心脏病,发生率：1%-4% 死亡率：0.5-1为孕产妇死亡原因第二位,一、妊娠合并心脏病种类,先天性心脏病 风湿性心脏病 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 妊高症性心脏病 围产期心肌病,1.先天性心脏病,右向左分流型紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠,左向右分流型无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭小可耐受妊娠及分娩大肺动脉高压，右左分流，紫绀,无分流型肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变，死亡率4-50（血管破裂）避孕,2.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄，占2/3左房压力增大
2、，易发肺水肿和左心衰 联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全,3.病毒性心肌炎及 心肌炎后遗症,感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒 诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收 缩率降低甚至心力衰竭 患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症 急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠,4.妊高症性心脏病,全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰 治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰,5.围生期心肌病 peripartum cardiomyopathy, PPCM,病因不明 妊娠前无心脏病史 妊娠期28周至产后6月内 扩张性心肌
3、病 临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大 查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大 曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠,二、心脏病孕妇血液动力学 改变,妊娠期 分娩期 产褥期,1.妊娠期,子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加 血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加 孕32-34周达到高峰,2.分娩期,第一产程宫缩300ml血液回心血量增加心排出量、动脉压、中心静脉压增加 第二产程腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺循环压力增加内脏血液涌向心脏 第三产程胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少胎盘血循环中断，血容量增加，
4、血容量时多时少极易诱发心衰,3.产褥期,产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环 孕期潴留于组织间水分回流到血循环，血容量增加，易诱发心衰,孕妇易发心衰的三个时期,孕32-34周 分娩期 产褥期最初3天内,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高 剖宫产率增加 药物对胎儿的毒性反应 遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）,四、诊断要点,病史 各种心脏病原发症状和体征 心脏听诊 EKG、Holter 彩色心脏超声 病原学检查 心肌受损程度测定 心功能检查 X线检查,五、心脏代偿功能分级,1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级级：一般体力活动不
5、受限制级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行 缺点：主观症状和客观检查不一定一致,2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人 阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人 阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人 阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性
6、肌力药物、心脏移植或临终关怀,新分类法,强调疾病的演变和进展 客观地评价心脏疾病的程度 旨在补充和完善NYHA心功能分级 提高对心衰预防重要性的认识,六、妊娠合并心脏病的并发症,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉血栓和肺栓塞,七、心力衰竭的早期诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率110/min，呼吸20/mim 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,八、心衰的防治,三性二戒三性：原则性主动性灵活性二戒：戒盲目观察戒轻举妄动,预防,1.减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠 左侧卧位 情绪稳定 合理营养和
7、饮食，低盐，控制体重增加10Kg 消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病 如需输血，多次少量（150200ml） 如需补液，限制在5001000ml/d，滴速11.1mmol/L空腹血糖5.6mmol/L任意1次血糖 11.1mmol/L,妊娠合并糖尿病分期,White分类法 1994年ACOG推荐 改良的 White分类标准,妊娠合并糖尿病的White分类,改良的糖尿病分类,妊娠期糖尿病饮食控制 空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L 母儿合并症低，产后多恢复正常 需胰岛素治疗 空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L 母儿合并症
8、高，胎儿畸形发生率增加,五.妊娠合并糖尿病的处理,控制血糖 产科处理,血糖控制标准,妊娠期血糖控制,饮食控制 胰岛素 适量运动,饮食控制,热量 3035kCal/(Kg.d)碳水化合物 40%50%蛋白质 20%脂肪 3040% 少量多餐,胰岛素应用,指征 用量 0.50.9U/Kg.d 用法 初始：正规胰岛素，三餐前 稳定后：正规胰岛素中效胰岛素早餐前2/3量、晚餐前1/3量中效:短效 2:1 1:1,适量运动,可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性 定期、有规律运动 量力而行,分娩期的血糖控制,特点 分娩期血糖波动大，很难控制 易导致酮症酸中毒 易新生儿低血糖,分娩期的血糖控制,方法： 胰岛
9、素持续静脉滴注 每12小时监测毛细血管血糖 血糖维持6.7mmol/L 血糖2管，成熟,产科处理分娩方式,非剖宫产指征 需剖宫产的情况：巨大儿胎盘功能不良胎位异常等,六.妊娠期糖尿病特点,妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病发病率：为妊娠合并糖尿病的10倍,并发症,胎儿畸形率无明显增加 其余同妊娠合并糖尿病,治疗,饮食控制 运动 少数胰岛素,预后,再次妊娠易复发 发生型糖尿病危险性增加 其胎儿成年后易肥胖、 型糖尿病,妊娠合并病毒性肝炎,一、概述,是妊娠期黄疸的第一位原因 病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。 妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。 孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而暴发性肝炎是非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。 妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。,
