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1、重症患者液体治疗的若干感悟,郑州大学第二附属医院重症医学科刘小军,重症病人的液体治疗这个题目很大，内容繁多。国内许多名家纷纷讲过。可谓仁者见仁，智者见智。我将我二十多年的几点感悟与大家共享，不足之处请多指正。,内容,液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗,病人液体治疗的原则和措施,必需符合人体内环境的变化：最关键的是要维持“微循环”的良好状态。微循环功能发生障碍，表现为毛细血管灌注量减少。 必需符合人体体液的组成和分布特点：体液分为细胞内液和细胞外液，不同种类的液体输入之后，在体内的分布是不同的。水自由进出；电解质可以在细胞外液
2、各部分之间自由移动，但不能在细胞内、外自由交流。,液体管理策略通常可分为两大类 非限制性液体管理策略（liberal strategy)或湿性方法(wet approach)，开放性 限制性或保守性液体管理策略(restrictive or conservative strategy), 亦称干性方法(dry approach )。 小容量复苏。,小容量复苏,小容量高晶体高胶体渗透压混合液(HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran)。 34ml/kg。能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多
3、地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。,困惑？,干？ 湿？ 没有定论。 了解的与现实有差距。冰山一角,ICU常见的问题,利尿脱水太过，出现低钠性脑水肿、和低血压或休克补液过量，出现肺水肿或脑水肿病情加重、酸硷失衡和电解质紊乱,ICU常见的问题,高水平的液体平衡 病人需要这么多的水分？ 病人每天有四五千毫升尿量是不是说明液体多了？ 高水平液体平衡对病人有没有坏处？ 高水平液体平衡往往是通过量出而入的原则造成的，那么如何合理的应用量出而入这个原则？ 能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平液体平衡？,液体管理既重要又棘手,不同的疾病对液体要求是不同的同一个疾病在不同的个体上也不一样
4、标准定出来只能提供参考的理论依据需要认真观察，病情变化快及时调整,内容,液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗,低血容量的评估,病史和体格检查 血容量的监测 中心静脉压 肺动脉楔压和心输出量 组织灌注的测定,首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和维持 内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,晶体？胶体？,液体的选择,晶体液：费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应。缺点：容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。 胶体液：可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿
5、和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。,治疗策略,病因治疗1 基本措施2 有活动出血的，应及时止血3 反复多次评估。耐心。液体种类：无证据证明晶体和胶体在疗效和安全性 有明显差异。,治疗策略,静脉通路的建立：早，通畅。 输血：Hb70g/L, 纠酸：不常规使用。PH4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。 目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当
6、的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。,内容,液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗,正压通气对心脏的影响,胸膜腔内压增加 减少静脉血回流 右心充盈心输出量减少 PEEP 肺血管收缩 肺血管阻力增加 左心充盈减少 心输出量减少正压通气 经壁压辅助左心室泵出 左心不全心输出量增加 高PEEP时，为维持心输出量和血压，有必要维持循环容量负荷及血管加压药物,ALI/ARDS的概念与流行病学,在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性
7、呼吸功能不全或衰竭。其程度与ALI/ARDS的预后呈正相关。,ARDS 常见的临床综合征, 肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失 调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。 大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、 白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺 损伤过程。,正常肺,ARDS肺,ALI/ARDS的临床特征与诊断,ALI/ARDS具有以下临床特征： 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病； 常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸 音减低； 早期病变以间质性为主
8、，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影； 无心功能不全证据。,目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准： 急性起病； 氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼气末 正压（PEEP）水平； 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影； 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。 如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其他 标准，则诊断为ALI。,临床实践中的液体管理,潮起潮落学说：液体管理策略的基础,1942年，Cuthbertso
9、n把这一现象描述为休克的“涨潮落潮(ebb and flow）。落潮期或复苏前期(通常持续3d左右)，心搏量低、组织灌注差、病人湿冷。采取积极的液体治疗。 Cuthbertson观察到，当进入涨潮期(flow phase)，肿胀的病人心搏量增加，可给予利尿可使组织灌注正常，体重逐步降低. 不再需要进行积极的血液动力学支持和液体治疗。同时，促进保水保钠的因素被削弱，血管外体液开始移动。,有创监测 肺动脉导管等有创检查对于判断血流动力学状况非常有用，在ARDS和MODS病程早期尤其重要。,输液和输血,必须了解患者的疾病状态和病程，根据临床症状和实验室检查结果决定治疗方案。 适当补充液体并注意晶体液
10、和胶体液的平衡，以维持患者血管内外渗透压，避免大量液体渗出至组织间隙. 对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。,营养支持,适当足量营养，选择营养制剂时,必须根据患者的具体情况，如身高、目前体重状态等制订专门的方案。注意维生素和微量元素的补充,血管活性药物,使用血管活性药物的主要目的维持和稳定血压，使重要脏器的血液灌注得到保障。,利尿剂,应充分了解病情，通过观察尿量、毛细血管充盈状态来决定出入量治疗的平衡关系。有创监测，如桡动脉穿刺监测动脉压、锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压或肺毛细血管楔压常常能更及时、准确地为临床医师提供详尽
11、的资料，指导治疗。,在保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤,ARDS早期在维持足量心排量情况的前提下，通过利尿和适当限制输液量，保持较低前负荷，使肺动脉嵌压12mmHg, 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。, ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致AR
12、DS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。,内容,液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗,概 念,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,早期复苏适当的终点定为 HR 80 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmHg HCT 30% ScvO2 70%
13、 EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,关注临床治疗中的ABC,脓毒血症：HCT 30%,扩容利尿,血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松,诊断后即刻 !,液体复苏,初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ）中心静脉压 8-12mmHg动脉平均压 65mmHg尿量 0.5 mL kg-1 hr -1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2
14、 C ) 积极扩容后，应使用血管活性药物。,内容,液体治疗的必要性 低血容量休克的液体治疗 机械通气的液体治疗 全身严重感染的液体治疗 老年患者的液体治疗,现代医学技术水平的进步，特别是重症医学的发展，使得合并多脏器慢性疾病的老龄患者日益增加。老年危重病患者的心脏功能监测与相应的液体治疗极其重要，特别是对于合并心血管疾病的老年患者，必须谨慎而合理地给予液体治疗。,充分的有效循环容量是组织器官灌注的先决条件 保证机体各器官组织的有效循环灌注与氧合是重症病人治疗的关键，而保证冠状动脉的有效灌注和适宜的心脏前后负荷是保障有效循环的关键。,循环血容量在维持组织灌注中重要性,平均体循环压,动脉压,平均体
15、循环压,右心房压,右房压(mmHg),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压(mmHg),Q (L/min),静脉回流正常,静脉回流增加,血容量不足,由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量,适度的液体治疗是抢救老年重症患者的重中之重,传统倾向于“宁少勿多”，过多考虑老年人心储备下降因素 有效容量不足，加上其冠状动脉狭窄或硬化，且自我调节功能差，将致包括冠状动脉在内的多个器官有效灌注压力下降，血流灌注减少，甚至诱发 ACS。 容量补充过多，心脏的前后负荷增加，导致心肌做功耗氧增加，对冠脉血流需求增加，亦可致心功能障碍甚至衰竭,压力千岁，容量万岁。,老年危重病人液体治疗的原则,积极治疗原发病，祛除影响循环的恶性因素 必须密切关注各个组织器官的灌注和心脏功能 既保证有效组织灌注，又要保护心脏功能。不应以牺牲组织器官灌注为代价而减少心脏负荷，亦不能不顾一切地刺激心脏工作以维持血压。“饮鸩止渴”的方法不可取。 注重心一肺交互作用,
