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1、胆道疾病病人的护理,护理学院外科护理教研室 卢颖 QQ:1574944528,学习目标,掌握 1.胆石病、急性胆囊炎和AOSC病人的临床表现和护理2.T管引流的目的和护理 熟悉 1.胆石病、急性胆囊炎和AOSC的病因、病理生理、处理原则2.常用胆道检查方法及护理 了解1.胆道系统解剖与生理功能2.慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道肿瘤的临床表现和处理原则,二、生理功能,分泌、贮存、浓缩、输送胆汁 胆汁 由肝细胞、胆管分泌，800-1000ml/d 成分：胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等 生理功能,乳化脂肪促进脂溶性维生素吸收抑制致病菌生长和内毒素生成刺激肠蠕动中和胃酸,
2、二、生理功能（续）,胆管 胆囊 浓缩、储存胆汁：浓缩5-10倍 排出胆汁 分泌粘性物质：白胆汁,第二节 胆道疾病的特殊检查和护理,B型超声检查 CT 、磁共振(MRI) 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中、术后胆管造影 纤维胆道镜检查,第三节 胆石病cholelithiasis,是指发生在胆囊和胆管的结石常见、多发自然人群患病率6%-10 % 女性发病率高于男性我国胆囊结石的发病率有上升趋势,胆固醇结石 胆色素结石： 泥沙样结石 混合型结石 ：X线常显影,胆石的分类,胆石的成因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与下列因素有关：1.胆道感染 2.胆道梗阻3.胆
3、管异物 4.代谢异常5.胆囊功能异常 6.致石基因及其它,胆石的成因,一、胆囊结石,指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年女性，男女之比13，随年龄增长性别差异渐减小。,（一）病因,综合性因素作用的结果主要与脂类代谢异常、细菌感染胆囊和收缩排空功能减退有关 其他：结石易感基因、雌激素水平等,（二）病理生理,胆绞痛 胆囊强烈收缩所致 常见诱发因素：饱餐及进食油腻食物、体位改变时结石嵌顿 Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻 胆囊积水、胆囊癌,（三）临床表现,静止性结石无症状 有症状
4、型 胆绞痛-典型症状：突发右上腹或上腹部剧烈绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴恶心、呕吐。 上腹隐痛：右上腹或上腹部隐痛或饱胀不适、嗳气、呃逆等。 其他：胆囊积液、胆源性胰腺炎、 Mirizzi综合征等 体征：肿大的胆囊、右上腹压痛、腹膜刺激征、 Murphy征阳性,Murphy征阳性,将左手平放于右肋部, 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱缓慢深吸气使肝脏下移,若因拇指触及肿大胆囊引起疼痛而使病人突然屏气。,（四）辅助检查,B超：首选 口服胆囊造影CT及MRI,（五）处理原则,手术治疗 经腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆囊切除术+胆总管探查术非手术治
5、疗禁食、胃肠减压、补液、控制感染、解痉止痛及全身支持治疗,待病情稳定后可考虑溶石、排石、碎石等治疗 。,胆囊切除是治疗胆囊结石首选方法。,二、胆管结石,指发生在胆管内的结石 分类 据发病原因分原发性、继发性 据所在部位分肝内、肝外,（一）病因,主要与胆道感染、胆汁淤滞和胆道异物、胆道解剖变异、营养不良等有关。,（二）病理生理,胆道不同程度的梗阻 梗阻+感染胆管炎AOSC 脓毒 血症胆道大出血肝细胞损伤、坏死、肝脓肿胆汁性肝硬化和门脉高压 胆源性胰腺炎,（三）临床表现,取决于胆道有无梗阻及感染 平时可无症状或仅有上腹不适 阻塞并感染时- Charcot三联症 腹痛 寒战、高热 黄疸,（三）临床表
6、现（续）,1.肝外胆管结石 （1）腹痛:剑突下或右上腹阵发性绞痛,或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩或背部放射。 （2）寒战高热：体温可达39-40,一般为弛张热。常发生于剧烈腹痛后。 （3）黄疸:其轻重程度、发生及持续时间与胆管梗阻的程度、部位、有无合并感染有关。 （4）消化道症状:多有恶心、腹胀、暧气、厌食油腻食物等。,（三）临床表现（续）,2.肝内胆管结石 （1）可多年无症状，或仅有上腹或胸背部胀痛不适 （2）寒战、高热、腹痛，有或无黄疸 （3）易并发胆源性肝脓肿 （4）反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌,（四）辅助检查,影像学 B超可显示胆管内结石影,近端胆管扩张 PTC、
7、ERCP、其他 实验室 血Rt：WBC数及中性粒比例升高 尿胆红素升高,尿胆原降低 粪便中尿胆原减少 血胆红素、转氨酶升高,（五）处理原则,1.肝外胆管结石-手术治疗为主 （1）非手术治疗可为术前准备消炎、解痉、利胆、纠正水电紊乱、营养、护肝、纠正凝血异常 （2）常用的手术方法 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术（胆肠内引流术） Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术,（五）处理原则,2.肝内胆管结石-手术治疗为主的综合疗法常用的手术方法：胆管切开取石、肝切除、胆肠吻合术等。在手术解除梗阻及通畅引流基础上，配合消炎利胆类中药、针灸、碎石等处理残余结石。,【常见护理诊断/问题】
8、,1.疼痛 与胆囊强烈收缩或Oddi括约肌痉挛收缩有关 2.体温过高 与胆管结石梗阻继发感染引起全身性中毒有关 3.营养失调-低于机体需要量 与摄入不足、吸收障碍及高热有关 4.皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关 5.潜在并发症：出血、感染、胆瘘,【护理措施】,1.减轻或控制疼痛协助取舒适体位卧床休息,指导放松技术以减轻疼痛。 病情严重者禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 药物止痛:诊断明确可给予消炎利胆、解痉或止痛药。,【护理措施】（续）,2.控制体温过高应用足量有效抗生素,有效控制感染,减轻全身中毒症状。 体温过高者,及时采取物理降温或药物降温，尽快恢复正常体温。同时
9、加强基础护理，预防并发症。,【护理措施】（续）,3.加强营养支持梗阻未解除的禁食病人或进食不足者，通过静脉补充足够液体及营养素。能进食者，应指导和鼓励病人进食低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。,【护理措施】（续）,4.防止皮肤受损讲解原因,勿抓挠防皮肤受损。温水擦洗,保持清洁,减轻瘙痒。加强引流管周围皮肤护理:周围有渗出及时清除并更换敷料,涂氧化锌软膏,防止胆汁剌激损伤皮肤。瘙痒剧烈者可外用药物。,【护理措施】（续）,5.并发症的预防和护理（1）出血卧床休息:肝部分切除术后卧床3-5天,防过早活动肝断面出血。常规维生素K肌内注射加强观察：术后早期腹腔引流血性液每小时超过l00ml,
10、持续3小时以上或出现腹胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等, 提示可能有腹腔内出血,应立即处理。,【护理措施】（续）,5.并发症的预防和护理（2）胆瘘加强T管护理观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出（3）感染 合适卧位：半坐卧位 保持引流通畅严格无菌操作加强引流管周围皮肤护理,【健康教育】,指导低脂肪、适量蛋白、高维生素易消化饮食,定时进餐，减少胆汁在胆囊中贮存时间预防结石形成。 带T管出院者指导自我护理。 遵医嘱复查，服用利胆药物。 出现腹痛、发热、黄疸及时就诊。,第四节 胆道感染,指胆囊壁和(或)胆管壁受细菌侵袭发生炎症反应。分类 按部位分：胆囊炎、胆管炎 按发病急缓、病程经过分：急性、亚急性
11、、慢性,一、急性胆囊炎 acute cholecystitis,是发生在胆囊的急性细菌性或化学性炎症。分类 急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎,（一）病因,胆囊管梗阻：结石、胆汁酸细菌感染：胆道逆行、血循环、淋巴途径 多因素相互作用：严重创伤、烧伤、手术、感染后；长期TPN；非结石引起的梗阻等,（二）病理生理,急性结石性胆囊炎 急性单纯性胆囊炎:胆囊肿大,压力升高,粘膜充血水肿,渗出增多。 急性化脓性胆囊炎：病变波及囊壁全层,囊壁增厚,血管扩张,浆膜有纤维素和脓性渗出。 急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁血循环障碍，缺血坏死穿孔、胆汁性腹膜炎 胆囊周围脓肿、胆囊胃肠道内瘘 急性非结石胆囊炎更易发生坏疽
12、、穿孔,（三）临床表现,症状 腹痛：上腹胀痛不适绞痛 消化道症状：恶心、呕吐、厌食等 感染中毒症状：常为轻到中度发热 体征 肿大的胆囊；右上腹压痛；反跳痛、肌紧张；Murphy征阳性；弥漫性腹膜炎（穿孔） 黄疸：10%-25%,（四）辅助检查,实验室检查 血常规：WBC 、中性粒比例 部分可有：转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、淀粉酶 B超、 CT及MRI 放射性核素显影,（五）处理原则,手术治疗 急诊手术适应证发病在48-72h以内；非手术无效且病情加重者；合并胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及坏死性胰腺炎等 常用手术方式 腹腔镜胆囊切除术（LC） 经腹胆囊切除术 胆囊造口术 经皮
13、经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）,手术治疗为主,（五）处理原则（续）,非手术治疗 适用于诊断明确病情较轻的急性胆囊炎；或作为术前准备。 措施禁食、胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、联合抗生素控制感染及全身支持、应用维生素K、解痉止痛等对症处理。,二、急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC,是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染。 是急性胆管炎的严重阶段。,（一）病因,胆道梗阻+细菌感染,（二）病理生理,基本病理改变肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染。,梗阻+感染,（三）临床表现,多有胆道疾病和胆道手术史 R
14、eynolds五联症 腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制表现,Charcot三联症,（三）临床表现（续）,1.症状 （1）腹痛肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻 （2）寒战高热：体温可达39-40或更高 （3）消化道症状:多伴恶心、呕吐,（三）临床表现（续）,2.体征 （1）腹部压痛或腹膜刺激征右上腹或剑突下，可有胆囊肿大、肝肿大、压痛、肝区叩击痛 （2）黄疸:肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。 （3）感染性休克的表现 （4）神志改变：淡漠、嗜睡、不清、昏迷,（四）辅助检查,实验室 血Rt：WBC数及中性粒比例明显升高 血生化：肝功损害、电解质紊乱、尿素氮 血气分析：PaO2、SaO2
15、，代酸 尿常规 影像学 B超可显示肝、胆囊肿大，胆管扩张、结石 CT、MRCP、ERCP等,（五）处理原则,原则：立即解除胆道梗阻并引流，以降低胆管内压力。 非手术治疗 抗休克治疗：尽快恢复血容量，纠正水、电及酸碱紊乱 联合使用足量有效广谱抗生素 禁食、持续胃肠减压及解痉止痛 其他:吸氧、降温、营养支持等 引流：经皮经肝胆管引流（PTCD）、经内镜鼻胆管引流术（ENAD）等,（五）处理原则,手术治疗-紧急胆管减压引流手术力求简单、有效多采用胆总管切开减压加T管引流术 后续治疗,一病人以“间断黄疸1个月，右上腹部疼痛2小时，发热1小时”为主诉急诊被抬入病房。,情景：,【护理评估】,(一）术前评估
16、1.健康史及相关因素（1）一般情况（2）腹痛的情况部位、性质、持续时间、诱因、伴随症状等（3）既往史2.身体状况全身、局部、辅助检查3.心理和社会支持状况,【护理评估】（续）,（二）术后评估 1.麻醉、手术情况2.术后病情生命体征、引流管引流情况、切口愈合情况、有无并发症3.病人及其家属对手术的认知和术后康复的期望程度,患者，男性，42岁，因“间断黄疸1个月，右上腹痛2小时、发热1小时”为主诉急诊被抬入病房。1月前间断出现皮肤、巩膜黄染，伴低热，在当地门诊输液治疗（具体用药不祥），好转。2小时前无明显诱因突然出现右上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，后呈持续性阵发加剧，向后背部放射，伴恶心，呕吐一次，1小时前出现寒战、发热。既往有胆道结石病史，3年前曾行腹腔镜胆囊切除术。T 39 P 120次/分 R 24次/分 Bp 90/60mmHg精神差，营养差，全身皮肤粘膜黄染，无出血点。上腹部剑突下压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，脾、双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分。,
