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1、症状的定义 症状是指疾病状态下，机体生理功能发生异常时被评估者主观感到的不适感、异常感觉或病态改变，如发热、头痛、乏力、咳嗽等。是诊断疾病的重要线索和依据。,第三章 常见症状评估,发热含义：正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围称为发热。正常体温： 正常人 一般为3637舌下体温36.337.2(成人清晨安静状态)腋下体温比舌下低0.5肛测法体温比舌下高0.5影响因素：昼夜、年龄、性别、环境、测量部位,第一节 发热,【病因】1感染性发热 为引起发热的主要原因，包括全身性或局限性、急性或慢性感染。2非感染性发热 为非病原体物质引
2、起的发热，常见病因有：（1）组织损伤与无菌坏死物质吸收 又称吸收热，（2）免疫性疾病 如风湿性疾病、血清病、药物热及某些恶性肿瘤等。（3）内分泌与代谢性疾病 如甲状腺功能亢进、严重脱水等。（4）皮肤散热障碍 见于慢性心力衰竭或某些皮肤病如广泛性皮炎、鱼鳞病等，多为低热。（5）体温调节中枢功能障碍 又称中枢性发热，常见于中暑、脑出血、颅脑外伤、颅内肿瘤及颅内压增高等。（6）自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现，包括原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。,【发生机制】1致热原性发热 致热原是引起发热的最常见因素，包括外源性致热原与内源性致热原。 （1）外源性致热原 如
3、细菌、病毒、真菌和细菌毒素、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、淋巴细胞激活因子等，可激活白细胞，使之形成并释放内源性致热源。 （2）内源性致热原 又称白细胞致热原或白细胞介素，其分子量较小，可透过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，体温调节中枢对体温加以重新调节。2非致热原性发热 由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热而导致发热。,【临床表现】 1、临床经过及特点：体温上升期 特点 产热散热表现 畏寒 皮肤苍白 无汗 1）骤升型 体温数小时内达3940 或以上，常见于疟疾、大叶性肺炎、败血症等。2）缓升型 体温数日内达高峰，多不伴寒战，常见于
4、伤寒、结核及布氏病等。高热期特点 产热=散热表现 皮肤潮红 呼吸、脉搏增快，烦躁、谵语、幻觉等改变，大脑皮质呼吸中枢抑制，胃肠道功能异常体温下降期特点 散热增加，产热正常。表现 大量出汗 皮肤温度下降,【临床表现】,2、发热的分度和热期以口腔温度为例，发热高低分度：低热 37.338中度 38.139高热 39.141超高热 41以上以时间分期：急性发热 2周以内的发热长期中、高热 持续2周以上，T38长期低热 持续1月以上的低热,1、热型：是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起来的不同形态体温曲线。 2、常见热型特点：稽留热 弛张热 间歇热 不规则热T 39 39 39 无规律持续
5、时间 数天/数周 1天/数天 间歇 体温波动 1/24h 2/24h 热与无热交替 无规律常见疾病 伤寒、肺炎 败血症 疟疾、肾盂肾炎 肺结核风湿热重症结核化脓感染,【热型及临床意义】,常见发热热型,【热型及临床意义】,2、常见热型特点：波状热 回归热T 39 39持续时间 数天 数天后骤然下降至正常 体温波动 逐渐下降至正常 高热与无热交替数日后体温有逐渐上升 常见疾病 布鲁病 回归热 周期热,常见发热热型,【护理评估要点】,1、测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型、及热期。注意影响因素。 2、观察伴随症状如：寒战、脑膜刺激征、昏迷、惊厥。 3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏器的影
6、响。如：高热期：生命体征、意识等；体温下降期：记录24h出入液量，尿量，皮肤干燥、弹性差等脱水症状和体征；长期发热者：营养状况、口腔炎症、疱疹等。,【相关护理诊断】,1、体温过高 与病原体感染有关或与体温调节中枢功能障碍，或与自主神经功能紊乱有关 2、体液不足 与发热后出汗过多或入量不足有关 3、营养失调 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关 4、口腔黏膜改变 与发热所致口腔黏膜干燥有关 5、潜在并发症 惊厥 意识障碍,想一想女，21岁，学生，3周前出现寒战、发热伴咳嗽、乏力。测体温为40，自行肛门内塞“退热药”后大汗热退，随后又再发热，最低体温38 ，经“头孢菌素”静滴半月无效。该如何
7、评估及处理。,含义：疼痛是临床常见的症状，通常为机体受伤害性刺激所引起。疼痛是一个主观叙述，每个病人所反映的疼痛含义可能各不相同。疼痛具有保护作用，但疼痛常引起不愉快的情绪反应，严重者会导致生理功能紊乱，甚至休克。,第二节 疼痛,【发生机制】,冲动,各种刺激（物理或化学性）,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物,传导途径,【发生机制】 痛觉传导途径,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,【疼痛的类型】 根据疼痛持续的时间长短分,
8、急性疼痛 持续时间在半年以内的疼痛。特点：突然发生，经处理后疼痛很快消除或缓解。一般持续数分钟、数小时或数天之内。 慢性疼痛 持续半年以上者称慢性疼痛。特点：起病缓慢、持续时间长，具有持续性、顽固性和反复发作等特点。不同患者因年龄、疼痛的经历及社会文化背景不同，对疼痛的反应亦不相同。,【机体对疼痛的疼痛反应】,不同患者因年龄、疼痛的经历及社会文化背景不同，对疼痛的反应亦不相同。 【剧烈疼痛反应】 生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。 行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、
9、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位等等。,【临床常见的几种疼痛】,头 痛胸 痛 腹 痛,头痛的含义：是指额、顶、颞以枕部的疼痛。 【病因】1.颅内病变：感染、血管病变、占位病变、颅脑外伤等2.颅外病变：颅骨疾病、神经痛、颈部疾病、五官科疾病。3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒等疾病；4.神经症：神经衰弱及癔症性头痛,一、头痛,【头痛的临床表现】,1.发病情况：不同疾病头痛发生的急缓、病程长短、伴随症状各异。 2.头痛部位：单侧、双侧、前额、枕部、局部、弥漫性。 3.头痛的程度与性质：疼痛轻重与病情无平行关系。胀痛、刺痛、电击样、烧灼样、重压感等。 4.加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、用力、
10、体位、药物等。,【临床表现】 发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可出现不同表现。1、发病情况 （1） 急性起病：常见于感染性疾病，蛛网膜下腔出血。 （2） 慢性进行性：颅内占位性病变：有颅内高压症状；肌紧张性头疼：伴紧张、焦虑，无颅内高压症状。 （3）长期反复发作性：血管性头疼：呈搏动性头疼。,【临床表现】 2、头疼部位 （1）全头疼：全身性或颅内感染性疾病。 （2）头疼伴颈疼：蛛网膜下腔出血、脑膜炎。 （3）额部或全头疼：高血压。 （4）眼眶、前额部或颞部：眼源性。 （5）前表性疼痛：鼻或牙源性。 、头疼程度与性质 （）搏动性头疼：高血压、偏头疼、发热性 （）剧烈头疼伴呕吐：脑膜炎、蛛网膜下
11、腔出血 （）面部阵发性电击样、烧灼样或刺疼：三叉神经疼,【临床表现】 、头痛与持续时间 (1)高血压头痛：晨起痛 (2)眼病性头痛：午后重 (3)颅内高压的头痛：夜间加重 (4) 颅内占位病变:持续性，晨间加重,止痛药无效 (5)神经性头痛：时间短暂 (6)鼻窦炎引起头痛：清晨或上午发生 5、加重或减轻头痛的因素 (1)用力、转体、摇头、咳嗽等可加剧血管性、颅内高压性及脑肿瘤性头痛； (2)颈肌收缩性头痛可经按摩颈肌而减轻； (3)丛集性头痛在直立时可减轻； (4)偏头痛可于应用麦角胺后常缓解。,【护理评估要点】 1.头痛发病情况 包括起病时间、急缓、部位、范围、程度、频度、加重或缓解因素等
12、2.伴随症状 3.相关病史 有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神疾病、神经症及眼、耳、鼻疾病 4.心理、社会反应 注意观察患者面部表情等非语言行为，以及生命体征的变化，有无因疼痛而导致的记忆力减退、失眠、情绪淡漠、产生的焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。以发病情况、伴随症状与体征、发病急缓为依据，并结合观察身体反应及心理、社会反应对脏器健康的影响。,头痛的伴随症状,1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎基底A供血不足3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤7.伴脑膜刺激症 脑
13、膜炎8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛,【相关护理诊断】 1、疼痛 与颅内高压有关 2、焦虑 与疼痛迁延不愈有关 3、恐惧 与剧烈疼痛有关 4、潜在并发症 休克,想一想男性，38岁，吸烟。昨日突发剧烈头疼伴呕吐，无发热。该如何评估及处理。,胸痛一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病也可引起胸痛。 【病因】 1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎等 2.循环系统疾病：心绞痛、急性心梗、急性心包炎等 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌等 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈
14、下脓肿、脾梗塞等,二、胸痛,【胸痛的临床表现】,1.发病年龄: 青壮年多见于胸膜炎、心肌炎、自发性气胸等；老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等。 2.胸痛部位: 胸壁胸廓、肋骨、胸内脏器、神经病变等疼痛的部位不同。 3.胸痛性质: 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；食管炎多呈烧灼感；心绞痛呈压榨性伴窒息感；心梗更剧烈而持久伴濒死感等。 4.胸痛的持续时间：心绞痛- 1-5min,不超过15min；急性心肌梗死-持续数小时胸部、胸膜、纵膈疾病-持续疼痛5.影响胸痛因素：劳累、精神紧张、咳嗽、深呼吸、药物等。,2、胸痛的部位胸壁疾病 病变部位胸膜及肺部疾病 胸部一侧或局部食管纵膈疾病 胸骨后心绞痛、心
15、肌梗死 心前区或剑突下、可向左肩和左臂内侧放射带状疱疹 一侧肋间神经分布区剧痛，可见成簇的水泡肺尖部肺癌 肩部，腋下为主夹层动脉瘤 胸背部肝胆疾病及膈脓肿 右下胸,【护理评估要点】,胸痛发病情况 发病年龄、起病时间、急缓、部位、范围、程度、有无放射痛、持续时间、加重或缓解因素； 伴随症状 心理、社会反应 胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍白、出汗、紧张不安等表现。剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的表现，并伴有恐惧和濒死感。,胸痛的伴随症状,1.胸痛伴吞咽困难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液 4.胸痛伴苍白、冷汗、血压下降或休克，常见于心梗、肺栓塞等,
