基本药物合理使用

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1、国家基本药物合理使用概述 马文彬,全面、准确地掌握合理用药（Rational drug use）的基本原则 定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。,前 言,前 言,WHO，合理用药的生物医学标准（1997）：药物正确无误用药指征适宜疗效、安全、使用、价格、适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小调配无误（包括信息提供）病人顺应性良好合理用药的核心：5R原则：Right Drug to the Right Patient in

2、the Right Dose by the Right Route at the Right Time 。（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）本讲座主要就合理使用药物之“临床需要”、“个体需要”和“正确的用药方法”的相关问题进行概述。,目 录,药物的作用,药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数,药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测,药物的体内过程和药动学参数,影响药物作用的因素,药物治疗的依从性,特殊人群的用药,药物的作用,药物的作用:主要是对机体、器官、组织原有的生理功能水平的增强（兴奋）或降低（抑制）。以调节机体功能之失衡使之恢复正常而治疗疾病。 药物作

3、用的选择性：一种药物对于机体各器官组织的作用并不是一样的，往往对某些细胞组织具有较强的亲和力，或是不同器官组织对药物的敏感性也有差异。洋地黄选择性作用于心脏；钙通道阻滞剂作用于平滑肌；青霉素作用于G菌细胞壁。 各药物选择性有高有低，如阿托品选择性低，既能解除平滑肌痉挛、又能散瞳、抑制腺体分泌、加快心率等。 药物作用的选择性决定该药的适应证：不同疾病选择不同药物，不同疾病使用不同剂量，不同疾病选择同一药物不同给药途径等。如阿托品解救有机磷农药中毒需用较大剂量，缓解胃肠通痉挛只需小剂量；硫酸镁口服导泻，静脉用药镇痉、降压。,药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数,药物的剂量： 药物不同用量产生

4、的作用是不同的。所谓“剂量”即每次用药的量。 能出现最佳治疗作用的剂量叫治疗量，即“常用量”，也就是通常治病的量，也是大多数患者的用量。 “最大治疗量”或“极量”是指超过这一剂量就可能出现中毒反应。而引起中毒的剂量叫“中毒量”。会引起死亡的剂量即“致死量”。 各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性、个体差异等不同而不同。 医生开写处方时对于药品的剂量必须正确无误。,药物的效价强度： 指药物作用达到一定强度时所需的药物剂量。同类药物中达到同一效应强度所需的药量越小，其效价强度越大。 治疗指数和安全指数：药物作用在一定剂量范围内随剂量增加而增强，直至产生中毒反应。动物试验中药物作用有意义

5、的参考值：ED50：半数有效剂量，指对半数实验动物有效的剂量。LD50：半数致死量，指可使半数实验动物死亡的剂量。治疗指数：TILD50ED50，其数值越大则越安全。,药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测,治疗作用和副作用：药物治疗疾病时，对机体来说可能产生治疗作用和副作用。即药物作用的“双重性”“双刃剑”效应。 副作用：在治疗量时出现与治疗无关的不适反应。一般轻微，是可逆性的机能变化。 选择和应用药物治疗疾病时应充分发挥其治疗作用，尽量避免副作用的发生，即“扬长避短”。 药物作用可分为对因治疗（治本）和对症治疗（治标），选择治疗药物时应“标本兼治”。,药物不良反应：指合格药品在正常的使用方

6、法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应，如副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发反应、致畸、致突变和致癌作用。 开展药物不良反应监测报告制度。及时了解异常的（特别是药品说明书中未述及者或发生频率较高的）或严重药物不良反应发生，以便采取必要的预防措施，保证患者用药安全！,药物的体内过程和药动学参数,药物的体内过程：药物从应用部位吸收后进入血液，然后随血流分布至全身或某些器官，被肝或其他器官、组织代谢（生物转化），最后经肾或其他排泄器官排泄出机体。 药物代谢动力学，即药动学是研究药物体内过程定量规律的科学。它运用数理方法分析药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的特征，揭示体内药量经

7、时变化的规律。,药物的吸收：指药物从用药部位进入血液循环的过程。药物的吸收速率可受许多因素影响，包括药物的理化性质（如脂溶性、离解度）、给药途经、剂型、吸收部位的血流状况等。其参数是生物利用度。皮肤给药（软膏、贴膏的局部作用；透皮吸收制剂的全身作用，如芬太尼贴剂）舌下给药（经舌下黏膜吸收直接入血，可避免胃液、肠酶及药酶的破坏）口服给药（大多口服后经小肠吸收，易受消化系统功能和饮食之影响）直肠给药（栓剂和溶液，经直肠黏膜吸收）皮下或肌内注射（与口服相比，吸收较快，剂量准确。吸收速度皮下肌内注射）血管给药（直接注射入静脉或动脉）呼吸道给药（将气雾状或固体药物直接吸入肺部，吸收很快）,药物分布和药物

8、与血浆蛋白的结合 分布：药物入血后即通过各种生理屏障向不同部位转运。血流丰富的组织常分布多。有些可分布于全身，有些选择性地分布于某特定组织。其药动学参数为表观分布容积。 血脑屏障（脑组织的毛细血管内皮细胞与其他组织不同，致密而无组织间小孔和吞饮小泡，其表面全为星形胶质细胞包围形成屏障） 胎盘屏障（胎儿安全） 血乳屏障（新生儿安全） 药物与血浆蛋白的结合：药物入血后可与血浆蛋白结合，此结合是可逆的，结合率也各相同。合并用药时要注意可能出现的毒性作用。如华法令和左氧氟沙星合用引起大出血！,药物的代谢（生物转化）：药物入体内经机体一定的代谢过程而被代谢，大多数药物经代谢失效。 首关代谢（首关消除）：

9、药物经肠道吸收时随血首次入肝即被代谢失效。 肝功能低下者使用经肝代谢的药物时要注意减少剂量，或不能使用。 肝药酶（主要指细胞色素P450）是肝脏中代谢药物的酶系。有些药物可增强或抑制肝药酶活性： 能增强肝药酶活性的药物为肝药酶诱导剂或酶促剂：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。 能抑制肝药酶活性的药物为肝药酶抑制剂或酶抑剂：咪唑类抗真菌药，大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。其他药物与上述两类药物合用时，其治疗作用可被减弱（由于增加了代谢）或被增强（由于减少了代谢）。甚至造成严重药物不良反应或危及生命，应特别警惕这类相互作用。,排泄 体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。

10、排泄或分泌途径主要通过肾排泄和胆汁分泌。随着药物的排泄，药物的作用相应地减弱或消失。 半衰期是表示药物排泄速度的药动学参数，其数值越大表示排泄速度越慢，它与每日的给药次数有关。 药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。 各种药物的排泄途径和速度各不相同，尤其是排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。 胆汁排泄：很多药物经肝以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排人十二指肠后再被肠黏膜吸收，重人体循环，称为肝肠循环。药物肝肠循环可使药物在机体停留的时间延长，因而其作用持续时间也相对的较长。,影响药物作用的因素,为了充分发挥药物的治

11、疗作用和尽量避免其副作用，除了要熟悉药物的作用规律外，还要了解可能影响药物作用的因素。 机体方面的因素 生理状态：包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素。 病理状态：疾病可影响机体对药物的敏感性，也可能改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。 耐受性：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象。若短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。 个体差异：个体之间对同一药物的反应可以有先天性的差异。特别是对药物耐受性或高敏性的患者如何使用合适剂量？,药物方面的因素 药物剂型和给药途径： 剂

12、型：不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。常释与缓释、控释剂型的不同；口服与吸入剂的不同等。 给药途径：途径不同能对药效产生明显影响。不仅影响药效强弱、起效快慢，有时还会产生性质不同，如硫酸镁。 不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸收速度快慢比较如下：静脉注射吸人注射肌内注射皮下注射直肠黏膜口服皮肤。,药物相互作用和联合用药： 药物相互作用是指两种或多种药物同时或先后经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互作用，致使药物的作用和效应发生改变，包括治疗作用与不良反应增强或减弱，甚或出现不应有的效应。 随着用药品种的增加使得联合用药的机会增多。合理的联合用药（

13、如抗结核联合用药），不合理的用药（如四环素加钙剂）均可能出现。学习和掌握药物相互作用已成为合理使用药物的重要组成部分。,药物治疗的依从性,药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，也增加了医疗监护的费用。 患者药物不依从性发生率为36，其中住院患者占9. 5，门诊流动患者26. 5，并有日益增高的趋势，应引起注意。 常见需长期服用的口服药物（如抗高血压药、抗糖尿病药） 需长期反复应用的注射药物（如胰岛素） 能带来身心痛楚的药物（如糖皮质激素）,影响药物依从性的因素： 1患者因素 患者的性别、年龄、职业、文化

14、程度、心理素质、社会地位、经济状况及所患疾病种类均可影响其药物依从性。对疾病了解不深入，缺乏信心，害怕不良反应、成瘾，老人健忘、小儿拒服或误服等。 2药物因素 药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类多和频率高以及药物的疗效和药物不良反应等也影响治疗依从性。患者见了说明书上的不良反应望而却步。 3医护因素 医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及时以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。 改善药物治疗依从性的方法主要有：加强依从性教育，改进用药计划，改善医患之间的沟通以及调动患者对于依从的自觉性等。,特殊人群的用药

15、儿童用药,小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育尚不完全。小儿发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期3个阶段，在不同阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布、生物转化等过程和药物敏感性均有影响。 儿童不是缩小的成人，不是成人剂量的简单缩减。否则影响疗效或引起中毒。 小儿生理生化的特殊性，同一药物在体内的吸收、分布、代谢（生物转化）与成人差异较大，特别是新生儿期，差异更为显著。 吸收能力的变化、分布不同、药物代谢能力较差、血脑屏障发育不全等因素，均影响药物作用。,(1)新生儿期用药特点1)药物的吸收和给药途径：口服给药： 药物口服吸收主要受酸碱度、胃排空时间和病理状态影响。 新生儿和

16、婴幼儿胃酸过低或缺乏，以后随年龄增长胃酸分泌渐降低，直到23岁左右才稳定在成人水平。对酸不稳定的青霉素，由于新生儿胃液pH高而破坏少，生物利用度增加，如氨苄西林新生儿吸收率大于60，而成人仅30被吸收。 较大儿童的胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关代谢能力强，对于首关代谢较强的药物如普萘洛尔等，生物利用度低，个体差异大。,皮肤、黏膜给药： 新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药易因药物吸收过量而产生不良反应，乃至严重中毒，特别是用药面积大、皮肤或黏膜破损或有炎症时，药物透皮吸收快而多。外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸和水杨酸等。 注射给药： 新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，

17、皮下注射不适合。 肌内注射时，由于新生儿肌肉血流量不恒定，周围血循环不足，影响药物吸收、分布，一般情况下也不予采用。 静脉给药吸收速度快，药效可靠，是危重病儿可靠的给药途径。但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。,2)药物的分布： 新生儿、婴幼儿的体液量大，新生儿总体液量占体重的80 （成人为60），相对较成人高，因此水溶性药物的表观分布容积增大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应；二是减慢药物消除，药物作用维持时间延长。 婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与之充分结合，表观分布容积小，血浆中游离药物浓度升高，这是新生儿容易出现药物中毒的原因之一。 新生儿、婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含脂质，血脑屏障发育又不完全，使脂溶性药物容易分布人脑，这是新生儿、婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。 血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布。新生儿的血浆蛋白结合力低，不仅是因为新生儿的低蛋白血症，新生儿体内血浆蛋白的性质也有变化。,