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1、,护理教学查房之上消化道出血主 讲 人：董笑指导老师：熊付静时 间:2014-12-22地 点：示教室,内容,一.定义上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，急性大量出血死亡率为10%，在老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达25%30%。,二.病因与发病机制上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量
2、出血的病因可归纳如下：1、上胃肠道疾病2、门静脉高压3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病4、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、结节性多动脉炎、应激性溃疡败血症。,三.临床表现1、呕血和（或）黑便2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症4、贫血和血象变化5、发热,四.实验室及其他检查1.化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊检查方法 （1）内镜检查 （2）选择性动脉造影 （3）X线钡剂造影 （4）放射性核素扫描,五.治疗要点1、一般治疗 大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，
3、以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。2、补充血容量当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。,3、止血措施 药物治疗 三腔气囊管压迫止血 内镜直视下止血 血管介入技术 手术治疗,八.案例分析（一）案例摘要：患者荣某，4B17床，男，
4、69岁，因“呕血、黑便一天”与2014-12-07入院。患者既往有高血压病、房颤病史，长期口服阿司匹林肠溶片治疗，五天前着凉后腹泻，自服浸酒杨梅三粒后腹泻好转，昨日感反酸、恶心，呕吐鲜血50ml，未重视，今晨再次呕吐鲜血200ml，解黑色成形便一次，量较多，伴出冷汗、心悸，头晕、乏力，遂来我院，查血常规HB140g/l，ECG提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，粪常规隐血阳性，电解质、凝血功能大致正常，肾功能肌酐131.0um/l，急诊予止血、扩容治疗后收住我科，患者自发病以来，精神稳定，食欲欠佳，睡眠可。,既往史：既往有高血压病、房颤、青光眼病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史。预防接
5、种史不详。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。个人史：生于无锡，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。查体：T37 P80次/分 R16次/分 BP106/66mmHg。神志清，精神萎，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，,腹平，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。实验室及器械检查：血常规HB140g/L；心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；粪常规隐血阳性；电解质、凝血功能大致正常；肾功能：肌酐131.0umol/l。入院诊断：1、NSAID相关性胃病伴出血 2、失血性贫血 3、
6、高血压病 4、房颤 5、肾功能不全 6、青光眼入院后的治疗：给予一级护理，禁食，心电监护，奥美拉唑抑酸，酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，生长抑素收缩血管，扩容能量支持治疗，请麻醉科会诊行深静脉穿刺，备血，必要时床边胃镜检查明确出血原因。,（二）持续护理评估资料 2014-12-07患者神志清，精神萎，贫血貌，今晨呕吐鲜血200ml，解黑色成形便一次，量较多，伴出冷汗、心悸，头晕、乏力，查血常规HB140g/l，粪常规隐血阳性，电解质、凝血功能大致正常，肾功能肌酐131.0um/l，急诊予止血、扩容治疗，睡眠可。2014-12-08患者全身皮肤黏膜苍白，睑结膜苍白，昨夜间及今晨仍有解黑便，稍成形，无头晕
7、心慌等不适，密切关注病情变化，观察大便性状，注意尿量。2014-12-09患者未再解黑便，无恶心、呕吐，心电监护提示生命体征平稳，查体：轻度贫血貌。辅助检查：Hb102g/l白细胞：4.53109/L、嗜中性粒细胞比例71.20%、 红细胞3.311012/L、血红蛋白：102G/L、血小板：112109/L；凝血功能：血浆纤维蛋白原测定：0.80g/l、血浆,D-二聚体测定：1.74mg/L；肾功能：尿素氮10.20mmol/l，2微球蛋白：2.98mg/L；肝炎指标：乙型肝炎表面抗体73.39MIU/ML;尿常规、电解质、消化道肿瘤标志物均正常，考虑无活动性出血。2014-12-10患者无
8、活动性出血征象，今日空腹行电子胃镜检查，现患者无活动性出血。2014-12-11患者今晨04:20分解新鲜血便约300g，无胸闷心悸、出冷汗，血压80/50，予抢救治疗，告病危，禁食，心电、血压、血氧饱和度监护，急查血常规HB81g/L，予补液、止血、输血治疗。,2014-12-12患者夜间未解黑便，生命体征平稳，查体无特殊，嘱少量饮水，患者凝血功能异常，遵医嘱继予血浆补充凝血因子。2014-12-132014-12-19患者生命体征平稳。,护理计划,2014-12-07护理诊断一：生命危险 与呕血和解黑便有关护理目标：密切关注病人生命体征及有无活动性出血征象，患者出现生命危险得到及时发现并得
9、到治疗。护理措施：1、正确摆放体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略微抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物吸出，保持呼吸道通畅，给与吸氧。2、治疗护理：立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。3、饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐则应禁食。少量出血无呕吐则可进温凉、清淡流质。出血停止后可改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。,4、心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或者悲观、沮丧等心理反应，解释安静休息有利于止血，
10、关心、安慰、陪伴病人。 5、监测病情：监测生命体征，精神意识状态，观察皮肤和甲床色泽、皮肤温度，观察呕吐物粪便，准确记录出入量，定期复查血象，监测血清电解质和血气分析变化，评估出血量及有无活动性出血。护理评价：2014-12-11及时发现病人出现活动性大出血并配合医生积极治疗，病人得到救治。2014-12-19患者生命体征平稳。护理诊断二：舒适度改变 与绝对卧床有关护理目标：两天内病人的舒适度有所改善，能接受绝对卧床的住院生活。护理措施：1、保持床单元整洁，协助患者洗漱、擦身，保持患者皮肤、 衣服清洁，定时翻身。2、分散患者注意力，嘱家属多陪伴。3、向患者及其家属解释绝对卧床的必要性，让患者主
11、观接 受这变化。,4、及时满足患者生活所需。护理评价：2014-12-9患者舒适度有所改善并能配合绝对卧床休息。护理诊断三：恐惧 与有生命危险有关护理目标：两天内病人恐惧情绪得到缓解护理措施：1、了解病人的恐惧原因，向病人解释发生病情变化的原因及严重程度，做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。2、给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解恐惧。3、嘱家属在旁陪伴，关心病人。护理评价：2014-12-09 患者恐惧情绪得到缓解。护理诊断四：自理能力下降 与绝对卧床有关。护理目标：患者住院期间生活需要得到满足。护理措施：1、评估患者自理能力。,2、从生活上关心体贴病人，将病人
12、常用物品等放到伸手可及处，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 3、加强巡视，及时了解病人所需并协助病人日常生活，如洗漱、大小便等。4、口腔护理一日两次护理评价：2014-12-08患者能够满足生活所需。护理诊断五：有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床，黑便有关护理目标：患者住院期间皮肤完整，不发生褥疮及破损护理措施： 1、保持床单元干净无潮湿，保持干燥。2、皮肤受压处予按摩，每两小时协助翻身，床栏保护。3、解便后予软纸擦拭，温水清洗，保持干燥。,4、定期更换床单元，修剪指甲防止抓伤。护理评价：2014-12-19住院期间患者皮肤完整，未发生褥疮及破损。 护理诊断六
13、：潜在药物不良反应 与使用生长抑素有关。护理目标：患者使用生长抑素期间未出现不良反应。护理措施：1、告知患者及家属使用该药的目的性和必要性。2、注意观察患者有无低血糖，恶心等不适。3、按时巡查病房，及时发现患者不适。护理评价：14-12-12患者未出现任何不良反应护理诊断七：知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血疾病及其防治的知识。护理目标：患者及家属在两天内了解上消化道出血的相关知识。护理措施：1、向患者及其家属讲解上消化道出血原因及防治相关知 识。,2、告知患者及家属日常生活注意观察恶心、呕吐情况，大便颜色、性状、量及小便量等，同时避免能引起上消化道出血的诱因。3、告知患者及家属发生出血时及时
14、通知医务人员。护理评价：2014-12-09患者及家属能复述有关引起上消化道出血疾病及其防治的知识。 护理诊断八：营养失调：低于机体需要量 与禁食有关。护理目标：住院期间能够满足患者营养素的供给。护理措施:1、患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸，白蛋白等。2、监测生命体征，准确记录24小时出入量。护理评价：2014-12-19患者住院期间营养素及能量得到足量供给。护理诊断九：有受伤的危险 与患者失血性贫血有关。护理目标：住院期间患者得到安全防护，没有发生受伤意外。,护理目标：住院期间患者得到安全防护，没有发生受伤意外。护理措施：1、嘱病人卧床期间拉好床栏，专人陪护。2、半小时
15、巡视一次，监视病情变化。3、床边勿放置危险物品。护理评价:2014-12-19患者住院期间得到有效保护，没有发生意外受伤。护理诊断十:有感染的危险 与右股有深静脉穿刺有关护理目标：住院期间不发生感染护理措施：1、加强输液巡视，观察穿刺部位皮肤情况。2、定时更换留置针敷贴，保持皮肤干燥，清洁。3、更换敷贴时，严格遵守无菌操作原则。护理评价：2014-12-19患者未发生感染。2014-12-11 护理诊断十一：有发生输血反应的危险 与输血有关,护理目标：患者输血期间不发生由于护理不当造成的输血反应，若发生输血反应能及时发现并处理。护理措施：1、做好输血前后的查对工作。2、告知病人如何进行自我识别
16、输血反应，及时通知护士或医生。3、输血时宜缓慢输注，密切观察患者生命体征，询问病人是否有不适感。4、加强输液过程中的巡视，一旦发生输血反应立即停止输血并告知医生进行治疗。护理评价：2014-12-12 输血期间未发生输血反应2014-12-12护理诊断十二：有出血的危险 与凝血功能异常有关护理目标：患者住院期间不发生由于护理不当造成的出血问题。,护理措施：1、嘱病人安静休息，床头不放危险物品，加强巡视协 助病人日常生活，避免碰撞、划伤等出血。2、护理操作轻柔，如口护，边操作边观察有无出血情 况，发生出血及时止血。3、进行拔针操作时出血点按压时间要稍久一点，直至 其不出血方可停止按压。4、定期复
17、查血象。护理评价:2014-12-19患者未发生出血。,（四）健康教育1、疾病预防指导 注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或过饱，避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热、产气过多的食物、饮料；生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张，过渡劳累；在医生指导下用药，避免用药不当。2、疾病知识指导 告知病人及家属引起上消化道出血的原因，帮组病人及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。3、病情监测指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或恶血、黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。4、患者存在的其他疾病的健康教育 对高血压、房颤、肾功能不全、青光眼等进行相关日常自我护理知识的宣教。,
