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1、肝癌治疗,临床评价和选择,全球 恶性肿瘤发病率第5位 恶性肿瘤死亡率第4位 病死数超过100万/年中国 占全球病例数40-45% 占全球病死数53% 恶性肿瘤死亡率第2位(34.7/10万),肝细胞性肝癌 (HCC) 占90%以上,原发性肝癌,当代肝癌治疗手段,外科治疗：肝切除/肝移植,区域治疗：经肝动脉治疗,局部治疗：影像引导消融治疗,全身治疗：化疗/免疫治疗等,治疗手段临床评价指标,局部疗效清除肿瘤的彻底程度,远期疗效生存期和生存率,依从性,侵袭程度（医患双方） 可操作性（医方） 医疗费用（患方）,肿瘤：病灶局限于一侧肝叶 肝功能：Child-Pugh A or B 级,早期肝癌（单结节5
2、cm 或 3cm 结节 3个） 并存终末期肝病,肝切除应用指征,肝移植应用指征,外 科 治 疗,肝 切 除,5 年生存率 20- 40% (早期肝癌 40- 60%),手术并发症 5- 20% 出血 肝功能衰竭 胆漏 膈下感染,术后2, 5年复发率 30- 50%, 50- 80%,手术死亡率 1- 10%,肝 移 植,手术并发症 14- 55% 出血 血管/ 胆道并发症 感染 排斥反应,5 年生存率 50- 75%,手术死亡率 6%,外科治疗综合评价,肝切除可完全清除肿瘤 肝移植可完全清除肿瘤及癌前病变 仍为目前肝癌首选治疗手段,两者术后复发率和生存率无显著差异 外科治疗优先选择肝切除 肝移
3、植因供体来源问题而保留用于： 合并严重肝硬化或门脉高压症 各种治疗后复发伴肝功能不全,外科治疗的应用限制,10-30% HCC,复发（RHCC）,70-90% HCC,不能施行 外科治疗,肝切除 / 肝移植,10-20% RHCC,80-90% RHCC,再手术,经导管肝动脉灌注化疗 (TAI) Transcatheter hepatic-arterial infusion chemotherapy,经导管肝动脉栓塞 (TAE) Transcatheter hepatic-arterial embolization,经导管肝动脉栓塞化疗 (TACE) Transcatheter hepatic
4、-arterial chemoembolization,经导管肝动脉放射治疗 (TAR) Transcatheter hepatic-arterial radiotherapy,区 域 治 疗,经皮股动脉穿刺肝动脉插管造影 开腹手术中肝动脉插管,TAI(OAI) Lipiodol with: cisplatin doxorubicin mitomycin C 5-FU,TAE(OAE) gelatin foam powder gelatin sponge particles microspheres,经肝动脉治疗,荷瘤血管,TAR iodine-131 Yttrium-90,TACE(OACE
5、),TACE应用指征,治疗早期肝癌,治疗不能手术切除的肝癌,治疗复发性肝癌,切除术前或术后TACE以预防复发,肝移植的桥梁,T A C E,对早期肝癌 局部有效率 62- 80% 5 年生存率 34- 53%,对不能手术切除的肝癌 1, 2, 3 年生存率 60%, 50%, 30% 影响因素: 肿瘤10cm PV侵犯 肝功能差,切除术前或术后TACE预防复发 有争议，可能同时降低复发率和生存率,TACE 主要并发症,并发症 5- 23% 肝功能衰竭 肝脓肿 缺血性胆囊炎 胃肠道出血 肿瘤破裂 急性胰腺炎,死亡率 10cm 时可达 20% 肝功能Child C 级时可达 40%,TACE 治疗
6、不能切除的 HCC,A Meta-Analysis of 18 RCTs from 1980 to 2000,Camma et al., Radiology 2002, 224:47.,局部疗效 完全有效 6%(0.007-30%) 部分有效 33%(5-68%),主要并发症 6%(0-50%) 死亡率 0- 10,远期疗效 TACE与对症治疗比较可显著改善2年生存率 TAI疗效比TAE差, TACE不比TAE更有效,T A R,iodine-131+Lipiodol 有效率12- 92% 与对症治疗比较: 6个月生存率 48% vs 0% 42% 并发肝功能衰竭,Yttrium-90 + 玻
7、璃微球 有效率 89 中位生存期 9.4个月,两种方法的疗效优劣无比较研究 开展TAR受治疗条件限制,iodine-131 (n=65) TACE (n=64),iodine-131 vs TACE,有效率 24% 25% 1年生存率 38% 42%,Raoul JL et al., Hepatology 1997,26:1156.,A RCT Study in Treatment of HCC,经肝动脉治疗综合评价,TACE 最为常用和疗效较好 TAI 疗效与全身化疗无明显差异,最佳指征：不能切除的进展期肝癌,非节段性栓塞对肝功能损害较大,化学消融 Chemical Ablation 酒精消
8、融 Ethanol Ablation 醋酸消融 Acetic Acid Ablation,热消融 Thermal Ablation 激光消融 Laser Ablation 微波消融 Microwave Ablation 射频消融 Radiofrequency Ablation 冷冻消融 Cryoablation 高强度聚焦超声消融 HIFU Ablation,局 部 治 疗,消融治疗应用指征,治疗早期肝癌,和TACE并用改善局部及远期疗效,和外科手术并用提高肿瘤切除率,肝移植的桥梁,治疗复发性肝癌,早期肝癌酒精消融疗效,完全消融率70- 80%,5年生存率 36-55%,传统技术：主要适用于3
9、cm 结节每个病灶治疗4-6次,最新技术：可有效消融5cm 结节每个病灶治疗1次,完全消融率90%,早期肝癌热消融局部疗效,完全消融(%) 局部复发(%),激光 70-98 2-6 微波 80-98 5-15 射频 80-90 5-15,早期肝癌热消融生存率,激光 93-99% 50-68% 15-30% 微波 83-96% 69-86% 43-73% 33-70% 射频 89-94% 83-86% 62-68% 33-50%,1年 2年 3年 5年,高强度聚焦超声消融(HIFU),无需穿刺但不少时候要切除肋骨 治愈性消融能力无明显优势 全麻下治疗，成本高，耗时长,消融治疗主要并发症,腹腔或胆
10、道出血、肝脓肿、肝衰竭 胆漏、邻近脏器损伤、灼伤,发生率：酒精消融 1.7- 3.2%热消融 3-13%,死亡率：酒精消融 0.1%热消融 0.3- 1.0%,消融治疗综合评价,创伤微小 简便易行 依从性高 上述优势以化学消融最为突出,最佳指征：早期肝癌和复发性肝癌,热消融： 灭瘤效果稳定，可治疗中、大肿瘤 位于肝门/胆囊/胃肠旁的病灶不宜 微波和射频消融当前应用最为普遍,化疗/免疫治疗 有效率 15- 20%,用于晚期肝癌不能施行其他治疗者,激素治疗( Tamoxifen) 无抗癌作用也不能延长生存期,基因治疗 尚处于实验和临床前应用阶段,中医药治疗？,全 身 治 疗,治 疗 选 择,临床评
11、估（肿瘤进展、肝脏功能）,对象分类,治疗选择（基于治疗手段的临床评价）,肿瘤进展评估(旧),TNM分期（1997）I 期: T1 N0 M0II期: T2 N0 M0IIIa期：T3 N0 M0 IIIb期: T1-3 N1 M0IVa期: T4 anyN M0 IVb期: anyT anyN M1,T1:单发肿瘤2cm无血管侵犯 T2:单发肿瘤2cm伴血管侵犯，或多发肿瘤2cm无血管侵犯，或单发肿瘤2cm无血管侵犯 T3:单发肿瘤2cm伴血管侵犯或多发肿瘤2cm局限于一叶伴血管侵犯或多发肿瘤2cm局限于一叶伴或不伴血管侵犯 T4: 多发肿瘤散布两叶；侵犯PV或HV主支/邻近组织器官,肿瘤进展
12、评估(新),TNM分期（UICC/AJCC, 2002） I 期: T1 N0 M0II 期: T2 N0 M0IIIa 期: T3 N0 M0IIIb 期: T4 N0 M0IIIc 期: AnyT N1 M0IV 期: AnyT AnyN M1,T1:单发肿瘤(无论大小)不伴血管侵犯 T2:单发肿瘤(无论大小)侵犯血管或多发肿瘤5 cm T3: 多发肿瘤5 cm或肿瘤侵犯门静脉/肝静脉主要分支 T4: 肿瘤直接侵犯邻近器官(不包括胆囊)或穿孔到腹膜腔,TNM分期: 2002版 vs 1997版,对T全部重新定义，简洁明了 对T1-T3的定义是基于肝切除预后的多中心研究分析 删除了多发肿瘤散
13、布两叶的条目，因预测价值不明确 肿瘤伴或不伴淋巴转移归入第III期，因预后基本相同 第IV期仅限定为出现肝外侵犯，删除了血管侵犯,TNM分期的作用主要在于预后评估,Child-Pugh Classification,1分 2分 3分 TBIL (mmol/L) 52 ALB (g/L) 35 28 35 6 腹水 无 轻度或可控制 中或重度 肝性脑病 无 I II期 III IV期,A级: 5- 6分 B级: 7- 9分 C级: 10分,肝脏功能评估,治疗对象分类,HCC临床评估,病变局限于肝内,肝外转移/PV主干癌栓,可切除,不可切除,早期肝癌,进展期肝癌,肝功能A / B,肝功能 C,2,3,4,5,1,试用全身化学/免疫治疗 （视肝功能状态和血像）,肝外转移/PV主干癌栓,HCC临床评估,1,治疗选择,早期肝癌：切除或消融治疗,结节限于一叶：切除,结节散布两叶：切除术中消融,病变局限于肝内,可切除,HCC临床评估,2,治疗选择,病变局限于肝内,不可切除,早期肝癌,消融治疗,肝功能A / B,肝功能 C,肝移植,进展期肝癌,TACE （视肝功能状态）,HCC临床评估,3,4,5,治疗选择,各种治疗手段的综合运用,肝切除 肝移植 经肝动脉治疗 消融治疗,有机组合,变不能切除为可切除 为彻底治疗争取时间 提高肿瘤完全灭活率 弥补单一手段的不足,改善疗效的关键课题,
