心房颤动内科讲课2011课件

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1、心房颤动 目前的认识和治疗,中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍,一、背景患病率,最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%影响患病率的因素 随年龄增长而增高40岁的0.3%6080岁的5%9% 因器质性心脏病存在而增多,一、背景危害性,常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等 导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应 增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人 成倍增加死亡率,房颤的危害在增加,房颤是一种新的流行病 在发达国家占总人口的11.5（J Intern Med，2001） 在美国，至2050年，房颤的估计人数 Atrial 研究提示未来50年房颤

2、将增至560万（2.5倍） Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍） 由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计,未来50年房颤的估计人数,二、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。,二、发病机制诱发因素,房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变,快速冲动,二、发病机制,发放冲动的心房局部病灶： 肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉,Marsha

3、ll韧带,二、发病机制,发生房颤的条件： 心房（如同蓝子）扩大能同时容纳个以上的折返环 折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳个以上的小折返环,二、发病机制折返环的大小,折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度 长期房颤 心房电重构（不应期缩短）折返环（苹果）变小心房（蓝子）能容纳多个微折返环,二、发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤 哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高,二、发病机制基因,ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制 特发性房颤具有一定的遗传背景 ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。,常用的房颤分类方法,欧

4、洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法： 初发房颤（initial event） 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤 （permanent AF）,国际统一的房颤命名和分类,房颤的临床分类法,房颤的分类(时间),第一次,复发,持续性,电药 转复,永久性,窦律,自动 转复,阵发性,不能 转复,复发,窦性心律,房颤,三、治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节 三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,四、恢复窦性心律

5、,是理想的治疗终点之一选择的对象： 持续性（非自行终止）阵发性房颤 经选择的慢性房颤,攀登终点：窦性心律,四、恢复窦性心律药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右 影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他,四、恢复窦性心律药物治疗,其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律,四、恢复窦性心律药物治疗,WPW伴房颤的治疗： 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺 血流动力学不稳定体外直流电转复,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的危害性：致心律失常作用（最

6、大的危险性） 发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期） 高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的优点： 简便易行 一次性费用少 患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段,四、恢复窦性心律体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%90%适用于： 持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗） 药物转复失败者,150J体外电复律,四、恢复窦性心律体外电转复,禁忌证： 洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭 因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症,四、恢复窦性心律体外电转复,注意事项： 恰当的抗凝治疗 与R波同步放电 并发症

7、（ 很少发生）： 全身性血栓栓塞 非持续性或持续性室性心律失常 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞 低血压肺水肿 一过性ST段抬高,消除急性血流动力学障碍 改善心排血量 提高患者生活质量 提高运动耐量 预心动过速性心肌病 减少血栓栓塞的机会,不规则心律vs.规则心律 心排量下降15% 更明显的二尖瓣返流,五、控制心室率重要性,60,40,20,0,Initial,1 month,4 months,8 months,AF 120,AF 70,AF 76,AF 70,Heart rate (bpm),30,40,60,60,EF (%),Improved EF in 80-year-old fema

8、le with chronic AF but with improved rate control,Primary Rx: digoxin and propranolol,Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.,五、控制心室率重要性,药物 钙拮抗剂 阻断剂 洋地黄 非药物 希氏束消融 +起搏 外科迷宫手术,五、控制心室率方法,五、控制心室率药物治疗,治疗中的一个重要方面。 即刻控制心室率的最有效方法静脉用药： 不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺

9、。,五、控制心室率药物治疗,长期口服用药： 首选维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,五、控制心室率 消融阻断或改良房室交界区,对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。 方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。,五、控制心室率消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,五、控制心室率消融或改良房室交界区,Wood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参

10、数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高（P0.001）， 年总病死率降低为6.3%， 年猝死率降低为2.0% 。,射频消融阻断AV Junction,优点 使心室率减慢 使心室律规则 避免长期用药(控制心室率) 改善生活质量 缺点 起搏依赖 永久AVB, 失去其它新的治疗机会了,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9% , 发生率随年龄而增加 房颤人群死亡率加倍(与血栓有关),六、预防血栓栓塞,背景华发林抗凝作用 荟萃研究,缺血性脑卒中发生率

11、下降2/3病死率下降1/3复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,由此确立了华发林抗凝治疗的重要性,背景临床试验的荟萃分析结果 （AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）,房颤治疗的策略,心率控制,节律控制,预防血栓栓塞,心率控制 vs 节律控制,理论上 节律控制应优于心室率控制 临床试验 AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制,AFFIRM (4060 pts) rate vs rhythm control,AFFIRM Investigators N Engl J Med 2002, 347

12、: 1825-33,两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势 维持窦律组住院率高于控制心室率组 生活质量两组没有区别 考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势 本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚,AFFIRM (4060 pts) rate vs rhythm control,AFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据,心率控制,优点 消除急性血流动力学障碍 改善心输血量 提高生活质量、运动耐量 预防心动过速性心肌病 相对简单、便捷 适合于 老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的6070）,不足

13、房颤心律 不适合 年轻患者 症状明显的患者 新近发生的房颤 合并心衰的患者,节律控制,优点 恢复正常窦性心律 预防心衰 减少血栓栓塞,不足 住院次数增加 目前抗心律失常药物的局限 有效性不足：无反应和耐药 药物的副作用 其它非药物治疗的局限 导管消融成功率？ 外科手术治疗适合人群有限,症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南,心率控制 vs 节律控制,2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 心室率控制,I类 持续或永久

14、性AF，可应用受体阻滞剂或N-DHP-CCBs，将心室率控制到目标范围 (B ) 无旁道患者，紧急状态下静脉使用受体阻滞剂或N-DHP-CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用 ( B) 合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮 ( B) 地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能障碍的房颤患者的心率 ( C),2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 心室率控制,IIa类 地高辛加用受体阻滞剂或N-DHP-CCB控制静息和运动时 心率，药物选择应个体化，避免心率过慢 （B） 药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（B） 静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者 （B

15、） AF伴经旁路前传患者, 若血流动力学稳定。可不必行直流电复律 ，静注普酰胺或依布利特转成窦律 （B）,2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 房颤复律药物,I类 氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的药物转复 (A) IIa 胺碘酮是药物转复的合理选择(A) 单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或结构性心脏病(C) 当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C),2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南

16、维持窦性心律,I类 治疗可逆性原因 (A) IIa类 药物用于维持窦律和预防心动过速性心肌病 (C) 孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B) 无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms， 血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用索他洛尔(C) 对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融预防房颤复发(C),2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点 药物治疗,阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制室率的有效药物 地高辛能有效的控制静息时的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和静息生活方式的房颤患者。但单用洋地黄类药物不推荐用于阵发性房颤患者的室率控制 当其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有助于室率的控制 室率控制的目标是静息时6080次/分，中等程度活动时为90115次/分,