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1、1,第三章 循环系统疾病病人的护理 第一节 常见症状体征护理,2,循环系统疾病又称心血管疾病，每年能夺走1200万人的生命，这个数目接近世界死亡人口总数的1/4，我国每年约300万人死于心血管疾病，因而成为目前人类健康的头号大敌，它严重影响着人类的期望寿命和生存质量。先进技术如抗高血压药、溶栓治疗、重症监护、PTCA等能使心血管的死亡率下降，而合理膳食、禁烟、体育锻炼等也能明显地降低其发病率和死亡率。,3,心血管疾病的“十大危险因子”,高年龄；性别（男性多于女性）；家族史；高脂血症；糖尿病；高血压； 肥胖；压力与行为模式（A性格人的危险是B性格人的两倍）；吸烟； 其他，如饮酒过量、运动不足、口
2、服避孕药等。,4,循环系统示意图,5,心脏解剖,6,心脏位置,7,循环系统常见症状体征,心源性呼吸困难,心源性水肿,心源性晕厥,心悸,8,一、心源性呼吸困难,定义,心源性呼吸困难，是指由于各种心脏病发生左心和（或）右心功能不全时，使病人自觉空气不足、呼吸困难，出现紫绀，端坐呼吸，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。,肺源性呼吸困难？,9,（一）护理评估：,1、健康史 了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、 发展过程及与活动的关系，采取何种方法缓解 呼吸困难 有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素 有无高血压、冠心病、心肌炎等病史 有无特殊药物服用史,10,2、身体状况：,评估病人： 呼吸频率、节
3、律及深度，BP、P、意识状态，体位，皮肤发绀、水肿，颈静脉充盈程度。 胸部体征：三凹征、肺底哮鸣音或湿罗音。 心脏检查：心率、心律、心音改变，有无奔马律，有无心包炎体征。 特别注意各种呼吸困难的特点。,11,（1） 劳力性呼吸困难：,心源性呼吸困难类型：,（2） 夜间阵发性呼吸困难：,12,（3）端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，平卧位仍有呼吸困难，只有高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。 （4）心包炎引起的呼吸困难：是心包炎伴心包积液时，因肺受压和肺淤血，故呼吸困难是最突出的症状。呼吸困难严重时，病人呈端坐呼吸、身体前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有发绀。,类型,13,护理评价,3、实验室
4、及其他检查 血气分析：判断缺氧程度和酸碱平衡状况 胸部X线：判断肺淤血和肺水肿情况 4、心理-社会状况 机体活动能力下降，精神悲观等,14,（二）护理诊断/问题,1、气体交换受损：与肺水肿、肺淤血有关 2、活动无耐力：与氧的供需失调有关,15,（三）护理目标,呼吸困难改善和消失 活动耐力逐渐增加,16,心源性呼吸困难,（四）护理措施,心理护理,病情观察,用药护理,对症护理,17,护理措施,1、休息与体位： 明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。 劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜。 夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起，双腿下垂，以改善呼吸和减少回心血量。 此外：病室安静、
5、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。 2.饮食护理：低盐饮食，保持大便通畅。多吃新鲜蔬菜和水果,18,护理措施,4.心理护理,19,二、心源性水肿,定义：水肿是指液体在组织间隙过多聚集。心源性水肿是由于心功能不全引起体循环静脉淤血， 使机体组织间隙有过多的液体积聚。 病因 ：最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.,20,1、健康史 询问导致水肿的病因和诱因； 水肿开始出现部位、时间、程度、发展速度； 水肿与饮食、体位及活动的关系； 病人饮水量、摄盐量、尿量、用药史等。,(一)护理评估：,21,有效循环血量减少,肾血流量降低,水钠潴留,组织液 回吸收,发生机制:,静脉淤血,水肿,2
6、2,表现特点： 右心衰最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前部明显，卧床病人：枕部、肩胛部、背骶部，会阴部等。 呈凹陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢. 重者出现胸水、腹水. 伴有尿量减少，体重增加。 活动后加重，休息后减轻。,2、身体状况：,23,双下肢凹陷性水肿,24,3、实验室检查 了解病人有无低蛋白血症及水电解质紊乱 4、心理-社会状况,25,（二）护理诊断：,1、体液过多 与低蛋白血症、钠水储留有关。 2、有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。,26,（三）护理目标,病人水肿减轻或消失 皮肤完整，不发生压疮,27,（四）护理措施,1.休息与体位：轻
7、度限制活动，重度卧床休息，休息可增加肾血流量，使尿量增加。胸水或腹水者半卧位. 2.饮食：低盐、低热量易消化食物、适当限制液体 摄入量；低盐（食盐、含钠）每天5g以下。 3.病情监测：每天测量体重、腹围，记录24h出入量，以观察水肿的消长。 4.用药：正确使用利尿剂，注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。输液速度：20-30滴/分为宜。注意不同利尿剂的副作用。DCT、氨苯蝶啶副作用。,28,5.加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁。 1).观察：有无发红、破溃、防止压疮。 心力衰竭病人最易发生褥疮的部位：骶尾部。 2).抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好， 勿用力抓痒，保
8、持皮肤完整。避免在水肿部位进 行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏 液为止。 6、心理护理：,29,三、心源性晕厥,定义：晕厥是一时性广泛脑组织缺血、缺氧所引起的短暂、突发的可逆性意识丧失。心脏骤停510秒即可产生晕厥。,30,心源性晕厥,由于心排血量突然骤减或中断引起一过性、广泛性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失伴抽搐.,面色苍白、恶心、呕吐、头晕、眼黑、出冷汗等.,严重心律失常、严重主动脉瓣狭窄、心肌梗塞、心肌病、心脏压塞等。,31,（一）护理评估,1、健康史： 有无严重心律失常、心肌缺血病史； 有无脑动脉硬化、TIA、偏头痛、低血糖及重症贫 血等病史； 发作前有无恐惧、紧张、
9、剧痛及排尿等诱发因素； 是突然发生还是于体位改变时发作，历时长短及缓 解方式。,32,晕厥的病因,晕厥可有多种病因引起： 心脏性：严重心律失常 心脏停博、心排量骤降 代谢性 药物性 血管神经性 脑血管病变,33,2、身体状况：,重点评估 意识状态，瞳孔大小及对光反射、R、P、BP、心音是否存在、抽搐、瘫痪。 脑血流中断 2-4S即产生黑朦、 5-10S出现意识丧失 、超过15S出现抽搐。,34,3、实验室检查： 心电图、24小时动态心电图、心电监护、血糖测定 4、心理-社会：,35,（二）护理诊断：,1、有受伤的危险 与晕厥发作有关 2、潜在并发症: 猝死,36,（三）护理目标,病人晕厥发作次
10、数减少 心律失常能得到及时发现和处理,37,（四）护理措施：,1、休息与环境：立即卧床休息、吸氧。 2、病情观察：观察意识改变及生命体征变化。一旦出现猝死表现，如意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、抽搐等，应立即抢救。心电图检查、心电监护，严密监测心律、心率。观察治疗效果。 3、用药护理：遵医嘱给予治疗：心率显著缓慢者：给予阿托品、异丙肾上腺素。 心律失常：给予抗心律失常的药物。,38,4、对症处理及原发病护理：吸氧46L/min； 做好抢救准备：药物、除颤仪、心脏起搏器等。,39,四、心悸,定义： 是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感。 心悸的发生常与多种疾病引起的心脏搏 动增强、各种心律失常
11、及心脏神经官能 症有关。,40,（一）护理评估,1、健康史： 有无心血管系统疾病、贫血、甲亢等； 发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等； 既往发作情况，缓解方式，对日常生活、工作的影响。,41,2、身体状况：,心悸的特点：心悸严重程度不一定与病情成正比，心悸一般无危险性 ,但少数由严重心律失常所致者可发生猝死。 检查心脏体征：视、触、叩、听。 3、实验室检查：心电图、心电监测、超声心动图、甲状腺功能检查等,42,（二）护理诊断：,舒适的改变 与心悸发作时心前区不适、胸 闷有关,43,（三）护理目标,病人焦虑情绪减轻或消失,44,（四）护理措施：,卧床休息,心率、心律、持续时间、伴随
12、症状 描记心电图 发作诱因及缓解方式,45,本节小结,循环系统疾病最常见的症状和体征有：心源性呼吸困难，心源性水肿，心源性晕厥，心悸。 护士接诊病人后应按评估 诊断 计划（目标和措施） 实施 评价对病人进行护理 。,46,THANK YOU!,47,1、心源性呼吸困难最早表现为（ ） A、夜间阵发性呼吸困难 B、端坐呼吸 C、劳力性呼吸困难 D、平卧即出现呼吸困 E、心源性哮喘 2、心源性水肿首先表现为（ ） A、心前区水肿 B、眼睑水肿 C、身体低垂部位 D、腹水 E、胸腔积液或心包积液 3、护理心源性水肿患者不正确的是（ ） A、每天测1次体重、腹围 B、输液速度不超过20-30滴/分 C
13、、每日进液量为500ml左右 D、下肢水肿时抬高下肢 E、给予低钠、高蛋白、产气少食物,练习题,C,C,C,48,4、心悸最常见的原因为（ ） A、高热 B、甲亢 C、严重贫血 D、心律失常 E、精神紧张 5、心源性晕厥最常见的病因是（ ） A、低血糖 B、直立型低血压 C、疼痛 D、心律失常 E、急性左心衰 6、出现阵发性呼吸困难提示（ ） A、支气管哮喘 B、左心衰竭 C、肺心病 D、大叶性肺炎 E、肺结核,D,D,B,49,7、心源性水肿病人水肿严重时，如需使用热水袋取暖， 水温宜在（ ） A、30-40 B、40-50 C、50-60 D、60-70 E、70-80 8、长期卧床的慢性心功能不全的患者，其水肿的分布为（ ） A、以四肢明显 B、以腰背部、骶尾部明显 C、以胫前部明显 D、以颜面部明显 E、以踝内侧明显 9、引起心前区疼痛最常见的原因是（ ） A、急性心包炎 B、心绞痛、心肌梗死 C、胸膜炎 D、心力衰竭 E、心血管神经官能症,B,B,B,
