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1、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease）,深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院,呼吸内科 傅应云,第二篇 第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,【目标要求】 掌握COPD的临床表现、概念、诊断、鉴别诊断、稳定期病情严重程度综合评估及其治疗；COPD急性加重期治疗。 熟悉COPD的病因；COPD发病机制和病理生理特征；COPD并发症。 了解COPD患者的健康教育及控烟措施。,第二篇 第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,【重点难点】 COPD的临床表现、概念、诊断、鉴别诊断、稳定期病情严重程度综合评估及其治疗、COPD急性加重期治疗。
2、,第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,患者，男，61岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息5年，加重3天”收入院。 5年前开始出现反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛、咯血、心悸，每年发作2-3次，平素未予重视，每次经当地医院抗感染及对症治疗后症状可缓解，但症状反复出现，3天前上述症状加重。 患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。 既往：吸烟史40余年，20支/日,病例,肺功能,慢性支气管炎，肺气肿,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred 53.2%,该患者诊断？,目录,定义及流行病学 病因
3、发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,慢性阻塞性肺疾病的定义,定义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒或气体的异常慢性炎症反应有关。,慢性支气管炎,咳嗽、咳痰，或伴喘息 每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上 排除其他慢性疾病,肺气肿,肺部终末细支气管远侧气腔出现异常持久的扩大 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏 无明显的肺纤维化,COPD与慢性支气管炎和肺气肿关系,慢性 支气管炎,
4、肺气肿,支气管哮喘,气流受限,COPD,流行病学,常见病、多发病，患病率和病死率均高 我国：1992年流调：COPD患病率3% 近年流调：COPD患病率占40岁以上 人群的8.2% 美国成年男性4%-6%，女性1%-3%,在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。 心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升 2020年将成为世界疾病经济负担的第5位,慢性阻塞性肺疾病严重危害健康,慢性阻塞性肺疾病,定义及流行病学 病因 发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,感染因素,病因,损伤上皮细胞和 纤毛运动,其他因素,慢性阻塞性肺疾病,定义及流行病学 病因 发病机制 病理和病理
5、生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,COPD发病机制,炎症机制 中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞参与 中性粒细胞活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 蛋白水解酶对组织损伤、破坏 抗蛋白酶对弹性蛋白有抑制功能 氧化应激机制 氧化应激 氧化物直接作用或破坏大分子物质如蛋白质、核酸等细胞功能障碍或死亡 其他,组织结构破坏,肺气肿,COPD发病机制 (炎症机制）,吸烟（其它刺激物）,蛋白激酶,弹性蛋白酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,肺泡壁破坏,(肺气肿),粘液高分泌,CD8+ T淋巴细胞,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,纤维化 (闭塞性细 支气管炎),成纤维细胞,单核
6、细胞,中性粒细胞,趋化因子,慢性阻塞性肺疾病,定义及流行病学 病因 发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,支气管的大体解剖,正常支气管与COPD 支气管比较,COPD病理, 支气管 炎症细胞：中性粒细胞、淋巴细胞 结构变化：粘膜上皮细胞变性、坏死，杯状细胞、 粘液腺增大、鳞状上皮化生 气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出。 支气管壁损伤-修复反复发生气管结构重塑 肺泡腔扩大、肺泡弹性纤维断裂, 肺过度膨胀，弹力减退 镜检：肺泡壁变薄 肺泡腔扩大、形成大泡 血供减少 弹力纤维网破坏,肺气肿病理,肺气肿,显微镜下可见肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,阻塞性
7、肺气肿分型,COPD病理生理,COPD病理生理,持续气流受限 肺通气功能障碍 残气量及残/总 生理无效腔气量增大 肺泡通气不良 通气和换气功能障碍 缺氧和二氧化碳潴留 呼吸衰竭,通气(V)/血流(Q)失调换气功能障碍,COPD 患者由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流受限。,COPD患者肺泡排空,COPD患者呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,慢性阻塞性肺疾病,定义及流行病学 病因 发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,症状 慢性咳嗽 晨间明显 咳痰 白色粘痰或泡沫痰 气短或呼吸困难 早期活动后,后期休息也气促 喘息和胸闷 全身症状 体重下降
8、,食欲减退,临床表现,体征 视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快 触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少 听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音,临床表现,一、肺功能检查,持续气流受限： 吸入舒张剂后FEV1/FVC70% 肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV），肺活量（VC） 肺气肿：RV/TLC,实验室检查,实验室检查,二、胸部X线检查 早期：胸片可无改变 以后：肺纹理增粗、紊乱,可出现肺气肿改变,实验室检查,三、胸部CT检查 肺小气道病变、肺气肿 并发症：肺大泡 排除其他疾病,四、血气分析,确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失
9、调、呼吸衰竭类型 呼吸衰竭的标准： 静息状态海平面呼吸空气PaO260 mmHg伴或不伴PaCO250 mm Hg,实验室检查,五、其他检查：,血常规：感染时WBC，长期缺氧时血红蛋白 并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞 痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等,实验室检查,慢性阻塞性肺疾病,定义及流行病学 病因 发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,单纯慢性支气管炎与肺气肿 COPD,总结,COPD诊断,高危因素:吸烟 临床症状 体征 肺功能: 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%,稳定期COPD病情严重程度评估,一、症状评估,mMRC问卷(改良
10、版英国医学研究委员会呼吸问卷),二、肺功能评估,稳定期COPD病情严重程度评估,三、急性加重风险评估,稳定期COPD病情严重程度评估,COPD 鉴别诊断,并发症,自发性气胸 慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病,患者，男，61岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息5年,加重3天”收入院。 5年前开始反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛，无咯血，无心悸，每年发作2-3次，平素未予重视，每次经当地医院抗感染及对症治疗后症状可缓解，但症状反复出现，3天前上述症状加重。 患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。 既往：吸烟史40余年，20支/日
11、 诊断: 慢性阻塞性肺病急性加重期,病例,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC:55.04%, FEV1%pred 53.2%,慢性阻塞性肺疾病,定义及流行病学 病因 发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,稳定期COPD治疗原则,脱离高危因素：教育及劝导戒烟、脱离污染环境 支气管扩张剂：控制症状的主要措施 2受体激动剂、 抗胆碱类药、茶碱类,支气管扩张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,2激动剂,速效2激动剂 沙丁胺醇气雾剂：100g /喷，每次100200g，疗效持续4小时。 特
12、布他林： 250g/喷 长效2受体激动剂 沙美特罗、福莫特罗,抗胆碱能药物,短效制剂 异丙托溴铵气雾剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续68小时，每次40-80g，每天3-4次。 长效抗胆碱能药 噻托溴铵：选择性作用于M1、M3受体，18g/次,qd,茶碱类药物,茶碱缓释或控释片：0.2 q12h,稳定期COPD治疗原则,糖皮质激素：对高风险患者（C组和D组）长期吸入糖皮质激素-长效2受体激动剂联合制剂 增加运动耐量 减少急性加重发作频率 提高生活质量 目前常用药:沙美特罗氟替卡松、福莫特罗布地奈德,稳定期COPD治疗原则,祛痰药：盐酸氨溴索，N-乙酰半胱氨酸 长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高
13、压发生 LTOT指征:1.PaO255 mmHg或SaO288%, 有或没有高碳酸血症 2.PaO2 5560mmHg或SaO289%,并有肺动 脉高压、心衰或红细胞增多症 注：鼻导管吸氧12L/min,吸氧时间：1015h/d,稳定期COPD不同阶段的治疗方案,确定病因及病情严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 支气管扩张药：药物同稳定期。 控制性吸氧:（低流量） 吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min） 一般吸入氧浓度为28%30% 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,COPD急性加重期治疗,急性加重期COPD的治疗原则,抗感染： 根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。
14、轻度：二代头孢、奎诺酮类 重度：三代头孢、酶抑制剂类药 糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。 口服泼尼松龙30-40mg/d 静脉给予甲泼尼龙40-80mg/d，连续5-7天 祛痰药：氨溴索30mg，tid 机械通气:无创或有创机械通气。,小结,COPD是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒或气体的异常慢性炎症反应有关。 COPD临床表现为慢性咳、痰、喘 肺功能为：吸入支气管舒张药FEV1/FVC70% COPD诊断需行肺功能检查 COPD分为急性加重期和稳定期 COPD稳定期治疗根据患者病情严重程度综合评估分级治疗,思考题,COPD定义 COPD临床表现 COPD诊断依据 稳定期COPD病情严重程度综合评估及治疗,
