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1、第六章 常见各系统急症,学习目标,掌握：各系统急症的救护原则和护理措施。 熟悉：各系统急症的发病机制及临床表现。 了解：各系统急症的病因；严重心律失常的心电图识别。 具有高度责任心、善于思考、反应敏捷、及时处理各种急症的救护能力。,第一节 呼吸系统急症,一、呼吸困难,第一节 呼吸系统急症,一、呼吸困难,(一)病因和发病机制,1.病史与诱因 病史： 循环系统病史 心源性呼吸困难 呼吸系统病史 肺源性呼吸困难 诱因： 过敏原接触、用力屏气、毒物接触史 深静脉血栓的高危因素,(二)病情评估,2.临床表现 端坐呼吸 有时表现为夜间阵发性呼吸困难 伴随症状：1）呼吸困难伴发热2）呼吸困难伴一侧胸痛3）呼
2、吸困难伴咳痰咯血,通过血氧饱和度、血压、心率、有无异常呼吸音、体位、皮肤颜色判断呼吸困难的严重程度。,(三)病情判断,1.救治原则：(1)保持呼吸道通畅(2)纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留(3)给氧，保证重要脏器的供氧(4)纠正酸碱失调,(四)救治与护理,2.护理措施： （1）即刻护理 保持呼吸道通畅，给予氧导管或面罩给氧随时做好建立人工气道的准备 （2）体位 坐位或半坐位 减少疲劳 （3）病情观察 血压、心率、血流动力学血氧饱和度、缺氧程度,（4）用药护理 伴呼吸道感染：广谱抗生素 静脉给药伴呼吸道痉挛：解痉药物、平喘 雾化吸入 （5）心理护理,二、窒息,什么感觉？,概述： 指气流进入肺脏受阻
3、或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭状态。一旦发生窒息，呼吸暂停1分钟后，心跳就会停止，危及生命，需立即采取相应措施，积极抢救。,二、窒息,(一)病因和发病机制,1. 机械性窒息 因机械作用引起呼吸障碍，如自缢、异物堵塞呼吸道、急性喉头水肿等造成的窒息2. 中毒性窒息 如一氧化碳中毒等3. 病理性窒息 如脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止；新生儿缺氧窒息；溺水和肺炎引起的窒息等,1.气道阻塞的判断 患者可通过病史、胸部平片或者纤维支气管镜判定引起窒息的不同原因。 2.临床表现 吸气性呼吸困难，烦躁不安、呼吸急促或者不能呼吸、严重发绀，吸气时可出现 “四凹症”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间窝及 剑突下软组织
4、）、呼吸音减弱或消失严重时可失去知觉。,(二) 病情评估与判断,2. 临床表现 根据气道是否完全阻塞分为:（1）气道不完全阻塞：患者可有咳嗽或者喘息无力，呼吸困难，面色、口唇发绀。（2）气道完全阻塞：患者面色可呈青紫或者暗灰色，不能说话及呼吸，很快呼吸停止，失去知觉。如不快速解除窒息，将很快导致脑死亡。,(二) 病情评估与判断,1.救治原则 保持呼吸道通畅是关键。气道不完全阻塞患者，应积极对症治疗，尽早解除呼吸道阻塞。气道完全阻塞的患者，要立即解除窒息，做好紧急情况下环甲膜穿刺或气管切开的准备。,(三) 救治与护理,2.护理措施 （1）即刻护理：迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅。给氧，必要时立
5、即建立人工气道，给予人工呼吸或者机械通气。备好急救物品：吸引器、喉镜、呼吸机、气管切开等。 （2）颈部受扼的救护：应立即松解或剪开颈部的扼制物或绳索。呼吸停止立即进行人工呼吸，如患者有微弱呼吸可给予高浓度吸氧。,(三) 救治与护理,（3）气管异物的处理：对于呼吸道异物引起窒息患者可采取heimlich手法或者经内镜（纤维支气管镜、支气管镜、喉镜）取出异物。（4）严密观察病情变化：随时注意患者咳嗽、呼吸等全身情况的改变。给与心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护，遵医嘱采取动脉血做血气分析。（5）心理护理：安慰患者，避免紧张情绪的刺激。嘱患者安静休息，避免剧烈活动。,(三) 救治与护理,三、重症哮喘,
6、概述由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性病变，气道反应性增高，从而导致反复发作的喘息、气促，胸闷和(或)咳嗽等症状，多伴有广泛而多变的气流阻塞，常发生在夜间和(或)凌晨。,三、重症哮喘,(一)病因和诱因,哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。1遗传因素（过敏体质） 哮喘多在遗传基础上受体内外某些因素激发。,2环境因素（激发因素） （1）吸入：吸入过敏原 （2）感染因素 （3）食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。 （4）气候：气温、湿度、气压等改变。 （5）药物：如镇静消炎药、普萘洛尔等。 （6）精神、心理因素,1. 临床表现 重度哮喘：休息状态下也存在呼吸
7、困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不能成句。常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓。危重度哮喘：除上述重度哮喘的表现外，患者常不能讲话，呼吸音减弱或消失，严重低氧血症和呼吸性酸中毒。,(二) 病情评估,心动过速或过缓,120,100-120,100,脉搏/分,减弱、乃至无,响亮，弥漫,响亮，弥漫,散在，呼吸末期,哮鸣音,胸腹矛盾呼吸,常有,可有,多无,辅助呼吸肌和三凹症,常30/分,增快,轻度增快,呼吸频率,嗜睡或意识模糊,经常出现烦躁,时有烦躁,可有烦躁,精神状态,单字,成短语,能成句,讲话方式,休息时,稍事活动,步行或上楼,呼吸急促,危重,重度,中度,轻度,临床特点,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,2
8、.病情判断 哮喘急性发作严重度分级,体位,不能讲话,1.救治原则 (1)尽快纠正低氧血症，改善组织供氧； (2)解除支气管痉挛； (3)控制呼吸道感染； (4)重症哮喘患者对上述治疗无效者，应及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。,(三) 救治与护理,2.护理措施 （1）即刻护理脱离过敏源，解除呼吸道痉挛，保持呼吸道通畅。给氧，改善低氧血症。迅速建立静脉通道，遵医嘱用药。（2）病情观察观察生命体征、临床表现、呼吸困难程度、以及血气分析的结果，同时观察呼吸音的改变，有无哮鸣音不明显甚至消失。,（3）用药护理：抗胆碱药、茶碱类等解痉药物和糖皮质激素。痰液粘稠者，可选用溴己新、-糜蛋白酶等药物祛痰。
9、(4)心理护理：关心和体贴患者及其家属，消除恐惧感，稳定情绪。（5）饮食护理：给予易消化、富有营养的高热量、高蛋白、高维生素饮食，特别强调新鲜水果、蔬菜的摄入。（6） 做好夜间哮喘发作的抢救准备。,一、急性胸痛,第二节 循环系统急症,一、急性胸痛,(一) 病因与发病机制,1.胸腔内组织病变 （1）心源性 心脏器质性病变引起 （2）非心脏原因引起的 包括肺脏、气管、大血管、食管等 2.胸壁组织病变 3.膈下脏器病变 4.功能性胸痛,(二) 病情评估,1.胸痛的部位 (1)很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 (2)如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；
10、 (3)胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； (4)心绞痛常在胸骨后或心前区。,2.胸痛的性质 (1)胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。(2)如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛。(3)心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息。(4)原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,3.病情判断,4.辅助检查 X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。 心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。 实验室检查,超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包
11、积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。 其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。,(三) 救治与护理,1.救治原则 (1)对于ACS的患者，减少急性心肌梗死后心肌的坏死程度和范围，防止左心衰竭的发生，并积极配合溶栓治疗。 (2)对主动脉夹层的患者，应采取镇静和镇痛治疗，控制血压，给与负性心肌收缩力的药物，必要时外科手术治疗。 (3)对急性肺栓塞的患者，在循环支持基础上，以抗凝治疗为主，若为大面积肺栓塞患者，溶栓或行外科手术取栓治疗。,2.护理措施 （1）即刻护理 卧床休息，减少活动。若为心源性胸痛，应绝对卧床休息。建立静脉通道，保持
12、给药途径通畅。密切监测心电、血压、呼吸和血氧饱和度 （2）减轻疼痛 可根据医嘱给予镇痛药物。,（3）饮食护理 宜食清淡、易消化饮食，少食多餐，减少盐分的摄入。禁烟酒。（4）密切观察病情 加强对生命体征、胸痛变化的观察，一旦脉搏、呼吸、血压发生变化，出现呼吸困难、循环衰竭症状，要立即采取抢救措施，以挽救患者生命。,二、急性心力衰竭,概述急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。,二、急性心力衰竭,思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？,1.病因 （1）原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌疾病等 （2）心脏负荷过重 前负荷过重
13、后负荷过重 （3）诱因：呼吸道感染；心律失常；身心过劳；循环血量锐减；治疗不当,2.发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,1.临床表现 （1）急性肺水肿 严重呼吸困难，端坐呼吸，大汗，频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰；表情恐惧、濒死感。 （2）心排血量降低血压降低、休克、周围末梢循环差、皮肤湿冷。,2.辅助检查 （1）影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 （2）血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高 （3）动脉血气分析 动脉血氧分压(PaO2)降低 3.血流动力学监测 4.超声心动图,1.救治原则,迅速改善组织供氧; 减轻心脏负担; 增加
14、心排血量; 尽快改善不稳定的血流动力学状态; 同时避免或减少心肌的损害。,2.护理措施 （1）即刻护理：端坐位，双腿下垂。轮流结扎四肢；68L/min吸氧，2030%酒精湿化液湿化。 （2）镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用） （3）用药：利尿、扩血管、强心、平喘、激素 （4）观察：生命体征、神志、尿量、痰色。,概念心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常，称心律失常。,三、严重心律失常,可导致严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危机状态的心律失常。,三、严重心律失常,1.病因 （1）病理性因素：各种器质性心脏病 （2）药物中毒 如洋地黄中毒（3）电解质与酸碱紊乱、感
15、染，高热等,2.发病机制 （1）冲动起源异常 窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处自主神经系统兴奋性改变或内在病变。 （2）冲动传导异常,三、严重心律失常,1.病史 （1）询问患者的既往史和现病史，有无诱发因素，如烟、酒、咖啡、情绪刺激及运动等。（2）了解心律失常的类型、发作频率、持续时间、以及对患者日常生活的影响。严重房室传导阻滞患者生活自理的程度。,2.临床表现 若心律失常引起胸闷、心悸、乏力、头晕、晕厥等症状，一般患者不会立即有生命危险。如果出现意识状态及循环变化，如昏厥、低血压、或者休克征象，则为不稳定的血流动力学状态，则容易出现重要器官受损或心脏骤停的危
16、险。,3.辅助检查 听诊：心音有杂音、心率减慢或者加快、心律不齐等。 心电图检查异常：十二导联心电图各波的型态、节律、频率与P-R间期等的改变。 血压的改变：快速心律失常可引起血压的下降。,1.救治原则 （）尽快终止心律失常，改善血流动力状态；（）准备好抢救药物和设备，床边备抢救车、抗心律失常药、除颤器、临时起搏器等。,2.护理措施（1）即刻护理：立即舒适卧位、安静卧床休息。保持呼道通畅，给氧。心电监护。除颤器处于备用状态。 （2）严密观察病情变化：严密观察患者生命体征及意识情况，如有意识丧失、心跳、呼吸停止，应立即进行心肺复苏。,（3）遵医嘱给予抗心律失常药物：给药时注意剂量准确，严密监测疗效以及药物不良反应。（4）饮食护理：避免饱食、饮浓茶、咖啡等刺激性饮料；禁止吸烟、酗酒；指导病人选择清淡、易消化、低脂和富含营养的饮食。,
