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1、吸入麻醉的临床药理及实践,四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室 刘 进,吸入麻醉,四大优点 1、意识消失 2、有效镇痛 3、消除记忆 4、提供肌松,四大缺点 1、笑气缺氧 2、循环抑制 3、术中知晓 4、恶性高热,3个常用吸入麻醉药,氧化亚氮的临床应用,B/G低、无味无刺激 麻醉诱导 与七氟醚合用加快诱导 无循环抑制 麻醉维持 减少其他麻醉药用量降低吸入氧浓度 B/G + F/B低 麻醉苏醒 实现能预测的快速苏醒,氧化亚氮最大的危险-缺氧,1、麻醉作用太弱。需吸入高浓度，给氧余地小；麻醉机的交锁功能 2、低流量吸入易缺氧。氧气被消耗而笑气不被消耗总流量 1L/ml，间断高流量 3、弥漫性缺氧
2、。血/气分配系数低，快速向气相弥散停止吸入氧化亚氮后应吸纯氧至少5分钟监测吸入气氧浓度和脉搏氧！,使用高浓度+0.5血/气分配系数 =使密闭气相迅速增大,吸入气和肺泡气为60%笑气,血液,胸腔 1L空气,1L空气 + 3L笑气 =4L气（60%笑气） =张力性气胸,1ml空气,1ml空气 +3ml笑气 =4ml气栓 （60%笑气）,例11：男，50kg,VT0.5L，R12次/min, MV6.0 L/min， 开始吸入七氟醚，FGF1 L/min，VD8.0。七氟醚Fi = （1 x 8.0% + 5 x 0） / 6 = 1.33 显然，低流量下高刻度对加深麻醉也没有明显的作用。,8,例1
3、2：同一病人 如果一开始就将新鲜气流量调为每分钟6L或更大，挥发罐开启至8： 异氟醚Fi = （6 x 8 + 0 x 0 / 6 = 8 可见要迅速加深吸入麻醉，在开大挥发罐的同时，使用高流量新鲜气也是重要的。,8%,2、减浅麻醉,与加深麻醉相似（但方向相反），减浅麻醉可通过下列两个方法实现 （1）将挥发罐关小或关闭；（2）将新鲜气流量加大。,例31：50kg TV0.5L，R12次/分，MV6.0 L/分， 吸入七氟醚已三小时，现FL1L/min，FA=3.0。 再经10分钟手术完成，需减浅麻醉。若只关闭挥发罐，则： 异氟醚Fi = （1 x 0 + 5 x 3 ) / 6 = 2.5 可
4、见关闭挥发罐可使麻醉减浅（Fi 分钟通气量 4、挥发罐开到最大(手不离开) 5、血压比目标高20%, 减小新鲜气流量 6、等血压=目标血压 关小挥发罐,时量相关半衰期、复合麻醉 与麻醉苏醒,Tissue Group Characteristics，组织群特征,1、脂肪 = “细血长流” 2、脂肪 = “药库”,时量相关半衰期,连续使用时间（hr),半衰期（分钟）,0 0.5 1 2 3,80604020 100,笑气 瑞芬太尼,七氟醚 异丙酚,氟烷 芬太尼,溶于脂肪的药物长时连续使用导致1、该药物作用的半衰期延长2、药物作用的消失更难预测,2个药同时长时连续使用 2个药的半衰期都延长和难预测,
5、同时：异丙酚+七氟醚？,2小时麻醉的序贯复合麻醉设计,维持：1、七氟醚控制血压2、瑞芬控制心率 苏醒：1、提前10/hr 停七氟醚2、收缩压130-140 用异丙酚或地氟醚3、缝第一针 停异丙酚或地氟醚4、缝皮结束停笑气,也可以异丙酚维持，七氟醚苏醒,拔管前恢复意识的麻烦 可怕的“四高”,颅内压高 眼压高 循环反应性高 气道反应性高,应对四高的深拔管 （Deep Extubation）,无插管困难和手术不造成困难插管 自主呼吸良好恢复 空胃 无消化道和呼吸道活动性出血倾向 短效麻醉药维持麻醉深度-地氟醚（秒醒） 将有不能耐受的表现时实施,恶性高热（MH） （遗传性 骨骼肌 代谢性疾病） RYR
6、1受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩 丹曲林是RYR1受体拮抗剂 95.6%与吸入麻醉有关,家族史？ 接触史！,病因和病理,临床表现,救治原则,基因突变，1/20万 多为吸入麻醉药 和/或司可林触发 肌浆网内钙释放,脱离相关药物接触,骨骼肌挛缩,？,肌肉收缩时的能量代谢,葡萄糖 C6H12O6,6CO2+6H2O 能量,2丙酮酸,2乳酸 能量,6O2,体热(65%) 38或2个ATP(35%) （肌肉收缩）,无O2,临床表现?,肌肉收缩时的能量代谢,葡萄糖 C6H12O6,6CO2+6H2O 能量,2丙酮酸,2乳酸 能量,6O2,体热(65%) 38或2个ATP(35%) （肌肉收缩）,无O
7、2,临床表现?,家族史？ 接触史！,骨骼肌 挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,?,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,代谢性酸中毒,丹曲林,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万 多为吸入麻醉药 和/或司可林触发 肌浆网内钙释放,早期表现 = “1热1紧+2快2高”,家族史？ 接触史！,骨骼肌 挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,骨骼肌 细胞破坏,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,高钾血症,肌红蛋白血症,DIC,肾衰,心律失常 心脏骤停,代谢性酸中毒,丹曲林,降低血钾 抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、碱化尿液 血透,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万 多为吸入麻醉药 和/或司可林触发 肌浆网内钙释放,实验室检查,类似“挤压综合征”,分级 标准 对策 警惕 所有全麻患者 培训与警觉 特别是吸入麻醉 疑似 一热一紧，两快两高 对症处理、使用丹曲林 临床诊断 血中肌红蛋白升高 高血钾、DIC、肾衰 确诊 咖啡因或氟烷试验 广告家属,MH诊断,早期表现 = “1热1紧+2快2高”,MH早期表现和主要死因,一热一紧，两快两高 高钾肌红蛋白夺命不用刀,Thank You!,
