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1、急性冠脉综合征疾病知识,内 容,急性冠脉综合征(ACS)总论 定义及临床表现 机理及诊治策略 急性ST段抬高型心梗(STEMI) 临床表现 诊治策略 急性非ST段抬高ACS(NSTE-ACS) 非ST段抬高型心梗(NSTEMI)的临床表现 不稳定型心绞痛(UA)的临床表现 NSTEMI/UA的诊治策略,内 容,急性冠脉综合征(ACS)总论 定义及临床表现 机理及诊治策略 急性ST段抬高型心梗(STEMI) 临床表现 诊治策略 急性非ST段抬高ACS(NSTE-ACS) 非ST段抬高型心梗(NSTEMI)的临床表现 不稳定型心绞痛(UA)的临床表现 NSTEMI/UA的诊治策略,认识心脏：保证重
2、要器官血供,脑,肾,四肢,了解冠状动脉保障心肌血供,冠状动脉 左冠 左主干 左前降支 左回旋支 右冠,ACS的冠脉表现(冠脉造影显示),什么是冠心病,由于冠状动脉粥样硬化(或冠状动脉痉挛)引起冠脉管腔狭窄或闭塞,导致该血管供血区域心肌缺血缺氧而引起的心脏病,稳定型心绞痛,急性冠脉综合征 （ACS）,其他 (如变异性心绞痛等),动脉粥样硬化斑块形成与破裂 导致ACS的发生,急性冠状动脉综合征(ACS) 的三个不同类型,血管腔,心电图,心肌酶谱,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高型心梗（STEMI）,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段抬高心梗、不稳定心绞痛（NSTEMI） （UA）,血管完全闭塞
3、,血管未完全闭塞,ST段持续抬高型 急性冠脉综合征,非ST段持续抬高型 急性冠脉综合征,ACS患者可能引发的临床事件,死亡 致死性心梗 非致死性心梗 再发心绞痛 心力衰竭(心功能不全) 卒中,内 容,急性冠脉综合征(ACS)总论 定义及临床表现 机理及诊治策略 急性ST段抬高型心梗(STEMI) 临床表现 诊治策略 急性非ST段抬高ACS(NSTE-ACS) 非ST段抬高型心梗(NSTEMI)的临床表现 不稳定型心绞痛(UA)的临床表现 NSTEMI/UA的诊治策略,ACS急性期的斑块破裂 导致血小板进一步聚集诱发血栓形成,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 =
4、 thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX1,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,作用机制,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,双嘧达莫,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,双嘧达莫,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,双嘧达莫,TXA2,ADP,ACS急性期过后,血小板释放炎性因子 促进斑块的形成及不稳定,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,ACS患者存在多个不稳定斑
5、块,79%的ACS患者存在1处的破裂斑块,除罪犯病变外的斑块数目,Rioufol G, et al. Circulation 2002;106;804-808;,急性心梗患者破裂斑块 显著多于稳定性心绞痛患者,Hong MK,et al.Circulation. 2004;110:928-933.),急性心梗患者在任一处冠脉中1处斑块破裂 显著高于稳定性心绞痛患者(69%vs31%),p0.01,p3 h，尤其为较大范围MI和（或）血液动力学不稳定的患者,STEMI补救性PCI策略,补救PCI: 指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI 尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律
6、失常患者获益更为显著,STEMI易化PCI策略,易化PCI 发病12 h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通IRA时间，使药物治疗和PCI更有机结合 目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略(.B)。虽然对出血风险很低的年轻、高危的STEMI患者90 min内不能立即PCI时可考虑应用，这也仅属可考虑的下策(b.C),什么是PCI,PCI术的分类,经皮冠状动脉血管成形术(PTCA) 单纯球囊扩张 冠状动脉斑块旋磨术 定向性冠状动脉斑块旋切术 支架内再狭窄放射疗法 切割球囊 远端保护装置 血栓抽吸装置,BMS与DES的区别,裸金属支架(BMS) 疗效及安全性均
7、优于单纯PTCA，但术后由于内膜增生, 支架内再狭窄, 导致再次血管重建率高 血栓多发生在急性期(1年）支架内血栓的问题，发生率每年约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关 临床上DES和BMS选择的原则： 能耐受至少1年的双重抗血小板治疗患者，特别是易发生再狭窄的病变，可首选DES 对所有置入DES者，术后双重抗血小板治疗均应至少1年 对支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉和左主干病变等，术后双重抗血小板治疗可延长至1年以上,Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC,中国STEMI病人PCI的比例较少,下列情况宜选择溶栓治疗,
8、无禁忌症和低出血风险 无心源性休克 距发病时间短 ( 90分钟) 不能转院 无导管室 无介入专科医生 无法提供理想的 PCI 治疗,中国STEMI患者溶栓的比例较少,Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC,STEMI患者的长期治疗,戒烟、规定饮食、控制体重、体力活动 抗血小板(波立维+阿司匹林） 血糖、血脂、血压控制等 BB、钙拮抗剂、硝酸酯类、ACEI、ARB等药物,2007年更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,A,接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗 倾向于在住院期间持续抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗
9、凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案） 疗效确定的UFH抗凝方案: 初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.) PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者,C,C,2007年更新对UFH的建议,2007年ACC/AHA STEMI指南更
10、新,2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,A,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8
11、天。 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者， 如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv,B,A,克赛(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素,2007AHA/ACC STEMI重点更新版指南 推荐波立维用于STEMI急性期与长期治疗用药,不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg氯吡格雷治疗应至少持续14天。对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。 STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。所有未采用支架的STEMI患者（仅药物治疗或仅PTCA而未植入支架），氯吡格雷治疗应至少持续14天。STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。,2008年ESC STEMI 最新指南推荐 波立维作为STEMI患者急性期与长期治疗用药,I IIa IIb III,
