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1、【三甲医院】 革兰阴性菌感染治疗方案,主要耐药革兰阴性菌,产ESBLs肠杆菌科细菌 高产AmpC酶肠杆菌属细菌 碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌,Resistance in associated with delayed appropriate therapy,ECCMID, Helsinki, Finland, 16-19 May 2009,适当初始抗菌药物治疗,所选的抗菌药物对致病菌敏感 感染部位能够达到有效浓度,根据PK/PD参数给药,如何保证对致病菌敏感,了解各类感染性疾病的病原分布 了解各类细菌的耐药现状和耐药机制 了解主要抗菌药物的抗
2、菌谱、药敏状况和耐药机制 尽力明确感染的病原,临床病例,患者男性,48岁 发热伴胸闷胸痛3天 血常规WBC 12.5*109/L,N 92.8%,CRP 252mg/L B超:1.肝内偏强回声团,考虑血管瘤,建议随访;右肝后叶近膈顶处不均回声团,建议进一步检查。2.胆囊内胆泥淤积,胆囊壁结晶,检查结果,体温曲线,为保证感染部位达到有效浓度 (利用PK/PD相关参数设计给药方案),AUC/MIC(AUIC):药时曲线下面积与MIC90之比值 Peak/MIC(Cmax/MIC):血峰浓度与MIC90之比值 TMIC time above MIC(h):超过MIC90的浓度维持时间,用小时表示 t
3、imeMIC(%):超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率(%),如何选择抗菌药物?,社区获得革兰阴性菌感染 医院内获得革兰阴性菌感染 碳青霉烯类抗生素使用后(暴露后)的感染,一、社区获得性(发作的)革兰阴性菌感染,病原菌分布 耐药状况(危险因素评估) 抗菌药物选择,菌株来源,2002-2003年 中国7个地区 社区获得性感染病人分离的革兰阴性菌共2099株,2099株革兰阴性菌分布,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.,主要肠杆菌科细菌耐药性,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;
4、50(1):374-8.,Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2002-2007,Rates of ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae from Community-onset (Data from SMART 6000,000病人,产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析,Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.,影响预后的因素,Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;
5、50(1):40-8.,头孢哌酮/舒巴坦对产ESBLs菌株MIC分布,PK/PD参数模拟(头孢哌酮2g),MIC90 (64ug/ml),TMICs 60%以上,MIC (8ug/ml),MIC 32ug/ml,亚胺培南对产ESBLs菌株MIC分布,美罗培南和亚胺培南的血浆浓度(1g),MIC90,Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:105-109.,亚胺培南 美罗培南,(常规剂量:0.5 Q6H;最少剂量: 0.5 Q8H),TMICs 40%以上,二、医院内获得革兰阴性菌感染,ESBLs高比例 不动杆菌明显增加 碳青霉烯类
6、抗生素耐药不动杆菌明显增加,产ESBLs比例(Chinet监测2005-2008),05-09年 CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例,不动杆菌耐药性(CHINET数据),%,year,2009年11家医院1900株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%) 细菌的耐药率(%),汪复等,CHINET,2009,Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):528-531,美国医护安全监测网(NHSN):多重耐药G-菌致病因素,恰当的抗菌药物选择?,需评估致病菌 肠杆菌可能性大?(ESBLs高) 非发酵菌可能性大?(不动杆菌:CRAB) 抗菌药物使用剂量,静脉给予
7、美罗培南或亚胺培南1g后 血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系,Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jan;49(1):461-3. S. Rangar Norrby, et al. 世界医学杂志. 1998; 2(7): 59-62.,(不动杆菌),不动杆菌,(泰能或美平剂量最小:1.0Q8H),舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算MIC分布,PK/PD参数模拟(sulbactam 1.0g),MIC值 (8ug/ML),头孢哌酮/舒巴坦协同和相加作用,TMICs 50%以上,如果CRAB治疗选舒普深,您认为舒巴坦的量应该是多少?A:1.0 Q12
8、HB:1.0 Q8HC:1.0 Q6HD:1.0 Q4H,临床病例,患者沈,女,50 2010-5-11行桥小脑角肿瘤切除术 术后患者出现鼻孔流液,考虑脑脊液鼻漏可能,于5月16日行腰大池持续引流 2010-5-20开始发热,体温39度,头痛明显,5月21,23,24,27,29,31日,6月1,2,4,6,7,10,11,13日脑脊液培养结果一致,舒普深 3.0g Q6H,CSF:WBC 2000,N 97.5%,鲍曼,术后第二周,脑脊液常规、生化及培养,三、碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染,肠杆菌科细菌极少(除非为耐药株) 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加,Af
9、ter Carbapenem Exposure,Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia,Clostridium difficile MRSA VRE Fungi,碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子 应策略性地选用碳青霉烯类,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(
10、4):e9947,Suggestion:,R. Smolyakov et al. Journal of Hospital Infection (2003) 54, 3238,患者存在MDR-AB危险因素时,可经验性使用A/S,Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii,Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acine
11、tobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40864095,Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa (CR-PA),Carbapenem Exposure CR-PA,RISK OF CR-PA CARRIAGE IN ICU PATIENTS. PENA ET AL. AAC, June 2007, p. 19671971,Journal of Hospital Infection (2005) 59, 9610
12、1,我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研究 外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制,碳青霉烯类抗生素耐药 铜绿假单胞菌,Real-time RT-PCR,Carbapenem Exposure Stenotrophomonas maltophilia,Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER June 15, 2007 / Volume 109 / Number 12,F. D. Wang et a
13、l. International Journal of Antimicrobial Agents 23 (2004) 590595,舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究,2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率(%),汪复等,CHINET,2009,碳青霉烯类抗生素暴露后抗菌药物选择,最可能的病原菌什么? 耐药性的评估:是否为耐药菌? 病情的评估:是否重症感染? 合理给药方案:PK/PD参数优化,总 结,社区获得性感染:评估ESBLs可能性,覆盖ESBLs舒普深给药常规剂量3g,Q8H 医院获得性感染:非发酵菌可能性明显增加,需评估肠杆菌还是非发酵菌可能性大,如非发酵菌可能性大,首选可以是头孢哌酮/舒巴坦 使用碳青霉烯类后:非发酵菌明显增加,尤其是碳青霉烯类耐药非发酵菌明显增加,继续治疗抗生素可替换为头孢哌酮/舒巴坦,剂量可能需要3g,Q6H,Thank you for attention!,