入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)

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附件 4： 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日乙肝疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗脊灰疫苗百白破疫苗百白破疫苗含麻疹成含麻疹成 分疫苗分疫苗A A 群群流流 脑疫苗脑疫苗A+CA+C 流流 脑疫苗脑疫苗乙脑乙脑 疫苗疫苗编编 号号儿童儿童 姓名姓名性性 别别出生出生 日期日期家长家长 联系电话联系电话是否有是否有 接种证接种证是否全是否全 程接种程接种卡卡 介介 苗苗12312341234白白 破破 疫疫 苗苗12121212甲甲肝肝 疫疫苗苗是否完是否完 成补种成补种12345678910111213查验小计漏种小计补种小计说明：说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年 9 月底前和 11 月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是” ；对未完成全程接种者填写“否” ，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/” ；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月” ，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。