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1、肛 裂,裂疮 裂肛痔 Anal fissure肛肠科 主讲人：李扬,资料,肛裂的发病，在肛肠疾病中，排在痔、瘘之后，居第3位。以2040岁的青壮年居多。女性多于男性，且多数是在妊娠分娩后发生。,定义 肛裂指肛管的皮肤全层裂开并形成感染性溃疡者成肛裂。系指肛管皮肤及皮下组织纵行裂开而形成的梭形或椭圆形的裂口（即小溃疡）。浅则只裂伤肛管皮肤，深则可损伤皮下组织至肌肉组织，甚至损伤肌肉组织。 有些肛门皮肤的裂损不属于肛裂，如肛门瘙痒、肛周湿疹的皮肤皲裂、外伤所致的肛门皮肤的表浅损伤等。由于粪便干结，通过肛门时擦伤肛管皮肤，一般不能称之为肛裂。,部位 常发于肛门的后正中及前正中位置，即截石位6点，12
2、点处。少数在侧位。一般单发，多部位肛裂罕见。特点 疼痛 便血 便秘,病因病机,由于阴虚津液不足或脏腑热结肠燥，大便秘结、粪便粗硬、排便努责，使肛门皮肤裂伤，湿热蕴阻，染毒而成。局部气血瘀滞、运行不畅，破溃之处缺乏荣养，经久不敛而发病。,病因病机,现代医学认为，肛裂是由于大便秘结，排便过于用力，引起齿线以下的肛门皮肤破裂，继发感染；或者是因肛管狭窄等造成损伤，继而感染，逐渐形成慢性溃疡而致病。 有人曾形象地说：“肛裂可以在一秒钟内发生，但其形成可能需要许多年。”,病理生理,肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带较坚硬，伸缩性差，而排便时肛管后壁承受压力最大，因此肛裂的位置多发生在后正中线。急性
3、肛裂病程短，裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕；而慢性则因反复损伤与感染，基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚。裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿，形成乳头肥大；下端皮肤因炎症水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成外观似外痔的袋状皮垂向下突出于肛门外，由于体检时多先见到此皮垂后见到肛裂，故称其为前哨痔。前哨痔、肛裂与肛乳头肥大常同时存在，合称肛裂三联症。,临 床 症 状,1.疼痛2.便血3.便秘4.肛门瘙痒5.全身症状,1.疼痛： 疼痛是肛裂的主证，呈现为一周期性特殊性疼痛。即便时疼轻，便后疼重，先轻后重，中有间歇，呈特殊的周期表现。肛裂疼痛的发作常与大便有关，其疼痛程度、持续时间的长短因人
4、而异。 当排便时，肛管扩张，溃疡（裂损）部位的神经末梢受到刺激立即引起肛门疼痛。便后数分钟或数十分钟疼痛逐渐消失或缓解，此为疼痛间歇期。而后括约肌痉挛，病人又感到肛门部剧烈疼痛，其程度较排便时更甚，可持续数小时或10余小时，个别病人严重时一直持续到第二次排便时，只有括约肌因疲劳而舒张时，改变了神经纤维受压和局部缺血情况，疼痛才能缓解或消失。 肛裂引起的疼痛，一般数分钟或十几分钟后均可得到缓解。除排便外，如检查、排尿、咳嗽等刺激也可以引起肛裂的周期性疼痛。,2.便血：肛裂出血时有时无，多数病人为大便带血，少数病人为滴血，色鲜红。排便时由于溃疡表面被擦伤，大便带有血丝或手纸上沾染血迹，或者便后滴血
5、。偶尔有与粘液相混合少量鲜血，但很少大量出血。,3.便秘：便秘是肛裂的病因之一，同时也可以认为是肛裂的并发症。临床上所见肛裂病人大都有便秘情况。便秘时排出干燥粪块，形成肛管皮肤的撕裂伤，出现肛门疼痛，这样病人再次排大便时，就产生了“恐惧心理”，畏惧、恐惧排大便，其有意识地久忍大便，结果粪块水分在直肠中被吸收，粪便变干变硬，再次排便时，激起的疼痛更剧烈，从而“便秘排便疼痛惧怕排便更加便秘排便更疼痛”这样一个恶性循环，其结果是大便排出更加困难，肛裂的溃疡面更难愈合。,4.肛门瘙痒由于裂口溃疡面或皮下瘘管的分泌物，或 肛门腺体流出的分泌物，刺激肛缘皮肤引起 肛门湿疹和瘙痒。自觉肛门常潮湿不爽，并 可
6、使皮肤伴有表浅裂口或皮损。5.全身症状 神经衰弱 轻度贫血 营养不良 妇女可出现月经不调，腰、骶部疼痛。感染期可有发热、肿痛和流脓血等。,分类 (二分法、三分法、五分法) 二分法,早晚分早期肛裂 裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，疼痛较轻者。 陈旧性肛裂 裂口已呈梭形溃疡，同时有哨兵痔、肛窦炎或肛乳头肥大，并有周期性疼痛。,急慢性急性 肛管皮肤新鲜裂口，无乳头肥大和哨兵痔。慢性 肛管陈旧裂口，经反复感染后形成溃疡，合并有创缘硬结、乳头肥大和哨兵痔等。,三分法期（初发）新鲜或早期。肛管皮肤表浅损伤，创口周围组织基本正常。 期（单纯）已形成溃疡性裂口，但无合并症。 期（陈旧性）一般指肛裂三联症。,五分法
7、狭窄型 脱出型 混合型 脆弱型 症候型,诊断,病史 多有便秘病史 肛管体征 肛管皮肤有纵形裂损创面 视诊 急性肛裂肛门部可见分泌物，牵开臀部可见肛裂下端，如用探针轻触裂口的下端，可引起疼痛；慢性肛裂常见有结缔组织外痔。,指诊 因括约肌痉挛肛门收紧，如用力过猛，常引起剧烈疼痛，有时须在局麻下检查。肛门内摸到的裂口，急性者边缘软，底浅，有弹性，触之敏感；慢性者边硬突起，底深，无弹性。 窥器检查 可见卵圆形溃疡，或见细小裂口。急性裂口边缘整齐，底浅红色；慢性裂口边缘不整齐，底深灰白色，有的严重者还可看到括约肌纤维。 注意已确定为肛裂者，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦,鉴别诊断,1.结
8、核性溃疡：多为多发性裂口，不一定在前后中线，疼痛不严重。 2.肛门湿疹早期肛裂：发病时期较短，创面底浅色鲜红，边缘整齐，呈梭形柔软且有弹性。 3.梅毒性溃疡。梭形，位于肛门一侧，边缘硬韧突出，触诊时病人不很疼痛，有少许脓性分泌物，腹股沟淋巴结肿大，有时化脓。梅毒血清试验为阳性。 4.克罗恩病肛管溃疡 5.肿瘤性肛管溃疡,一般疗法,2.适当服用缓泻剂 1.调整饮食3.养成定时排便的习惯4.缓解精神紧张,中医辨证施治,1.血热肠燥大便二到三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满。舌偏红，脉弦数。治则：清热润肠通便。方剂：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。,中医辨证施治,2.阴虚
9、津亏大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。治则：养阴清热润肠。方剂：润肠汤。,中医辨证施治,3.气滞血瘀：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧暗。舌紫黯，脉弦或涩。治则：理气活血，润肠通便。方剂：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。,辨证施护,血热肠燥: 养成良好的饮食习惯，饮食宜清淡、易消化并多食水果和蔬菜等纤维素高的食品。如苹果、桃、梨、香蕉、芹菜、菠菜、黄花菜、竹笋等。 消除忧虑，树立信心，保持心情舒畅，促进健康。 保持肛门周围清洁。,辨证施护,阴虚津亏：病室宜清洁卫生，空气流通。 消除排便时恐惧心理，保持乐观情绪。 饮食多食水果、蔬菜、蜂蜜
10、、麻油之品，忌食辛辣等食物（中医治宜滋阴养肾）。,辨证施护,气滞血瘀: 向病人讲解疾病的原因，消除病人的恐惧心理，卧床休息，减少活动量。 嘱病人保持大便通畅，必要时遵医嘱使用润下剂。,外用治疗,1.熏洗法（方法及注意事项）花子叶汤 荆芥方 活血止痛散 1:5000高锰酸钾 2.敷药法 九华膏 痔疮膏 生肌玉红 3.药物注射 0.5%普鲁卡因 4.针刺疗法 长强穴 白环腧穴 5.扩肛疗法 局麻后，用食指和中指循序渐进、持续地扩张肛管，使括约肌松弛、疼痛消失，创面扩大，促进愈合。适用于肛门狭窄。,手术疗法,肛裂切除术最常用简便易行 直观 解剖层次分明切除肛裂边缘及其周围纤维化的组织、前哨痔及肥大乳
11、头，术后敞开创面，保持引流通畅，更换敷料直至创面愈合。 肛管内括约肌切断术 根据切口部位 分为后位（肛管内括约肌的痉挛收缩，老年患者慎用）侧位（皮下、开放法）保护肛门功能 复发率低手术分离内括约肌后，予以部分切断，同时切除肥大乳头和前哨痔；数周后肛裂可自行愈合。 肛裂切除带蒂皮瓣推移术 V-Y肛管成形术 其他疗法：如激光、电灼治疗等等。,治 疗 总 则,治疗原则 总则：通畅大便，消除裂疮。 软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。 初发肛裂：以润肠通便、止痛止血，促进裂损愈合为主，一般不必手术。 慢性肛裂：久不愈合，有合并症时可手术治疗。,术后并发症,刀口
12、出血 术后重点观察 多为术后便秘、猛烈咳嗽等导致创面裂开、出血。保持大便通畅，防止便秘，勿久蹲怒责，注意保暖，预防感冒。同时密切观察刀口敷料渗出情况。一旦发生大量渗血，立即报告医生，行紧急救治。 尿潴留 多由术后早期神经反射引起。鼓励病人尽早自行排尿，若有困难，可采用温水冲洗会阴部或听流水声等诱导排尿，必要时行无菌导尿术。 排便失禁 术后3天开始指导提肛运动，保持敷料清洁干燥， 注意观察排便次数、量及性状。 肛门疼痛 轻微不处理，剧烈者于针刺长强穴或耳针神门穴，直肠下端穴。 粪嵌塞 鼓励早期下床活动，多食新鲜蔬菜和水果，多饮水。遵医嘱开塞露肛注或生理盐水灌肠。,预防与调摄,1. 肛裂的主要病因
13、是大便干燥，临厕努挣，肛门被坚硬的粪便撕裂，久之则形成慢性溃疡。因此，应保持大便通畅，干硬粪块形成后，不要努挣排出，可选用温盐水灌肠，或石蜡油灌肠，或用开塞露注入肛内，滑润排便。疼痛明显者，可遵医嘱服用镇痛药物。,预防与调摄,2. 及时治疗肛隐窝炎，防止感染后形成溃疡及皮下瘘。及时治疗克隆氏病、溃疡性大肠炎等肠道疾病，防止并发肛裂。,预防与调摄,3. 妇女月经期应注意卫生，不要参加重体力劳动。妊娠期应多吃水果、蔬菜，防止便秘。生育时要注意保护会阴，不要撕裂会阴及肛门。,预防与调摄,4. 在肛门检查如肛门指诊、用肛门镜或其它器械时切忌粗暴用力，以防损伤肛管引起肛裂。,预防与调摄,5. 保持肛门卫生，便后坐浴，从而松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，缓解疼痛，促进愈合。养成良好的排便习惯，进行适当的户外锻炼。,复习思考题,1.肛裂的定义是什么？2.肛裂临床症状有哪些？3.试述肛裂的分期。 4.肛裂的治疗原则？5.如何护理肛裂病人？,谢谢,再见,联系方式,手机号：13906404962 QQ号码： 1074005141邮箱：Sst-,
