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1、系统性红斑狼疮的诊治,上海第二医科大学附属仁济医院风湿免疫科 顾越英,基本概念：,系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。,SLE的诊疗内容包括:,1. 确诊SLE 2. 评估SLE疾病严重程度和活动性 3. 拟订SLE常规治疗方案 4. 处理难控制的病例 5. 抢救SLE危重症 6. 处理或防治药物副作用 7. 参与处理SLE病人面对的特殊情况，如妊娠、手术等,前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。,流行病学,SLE好发于生育年龄女性，
2、多见于1545岁年龄段 女男为 7 91 国外患病率为14.6122/10万人；我国的一项流行病学资料（上海纺织女工）显示SLE的患病率约为70/10万人，妇女中则高达113/10万人,SLE的临床表现,全身表现：发热（活动？感染？）；疲乏 皮肤与粘膜： 蝶形红斑、光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。 过敏、真菌感染 带状疱疹 关节和肌肉： 对称性非侵蚀性多关节炎 无菌性股骨头坏死 SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。,SLE肾脏损害：狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN）
3、,表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检几乎100%SLE均有肾脏病理学改变。 LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。 WHO的LN病理分型： 型正常或微小病变，型系膜增殖性，型局灶节段增殖性，型弥漫增殖性，型膜性，型肾小球硬化性。 病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I 型和 II 型的预后较好，IV 型和VI 型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I 型和 II 型者有可能转变为较差的类型，IV 型和V 型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。 肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小
4、球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。,型LN,典型的LN(金属圈样改变）,型LN,神经精神狼疮（NPLE ）： ACR刊布的19种表现,中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍； 周围神经系统表现包括格林-巴利综合征
5、，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经病变， 以上共计19种。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。,神经精神狼疮（NPLE）,简洁的分类*： 弥漫性（高级皮层功能障碍）：多与抗神经元抗体、Ribsomal P抗体相关； 局灶性（神经定位体征）：分为两类 抗磷脂抗体阳性 血管炎：常有全身血管炎表现的明显病情活动 除外感染、药物 辅助检查： CSF: 细胞数（轻度，通常不超过几十个），蛋白（鞘内IgG合成），糖（可），细胞学染色（G+/-，抗酸染色，墨汁染色均阴性） MRI（
6、Flair+增强）,* Nadeau SE. Neurologic manifestations of connective tissue disease. Neurologic Clinics 2002，20（1）,血液系统表现,贫血：慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coombs试验阳性。 白细胞减少（细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别） 血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关 部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。,肺部表现,胸膜炎/胸腔积液 SLE肺实质浸润：放射学特征是阴影分
7、布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。在持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT（HRCT）检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。 SLE肺脏间质性病变：急性和亚急性期的肺间质磨玻璃样改变和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。 其
8、他：SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lung syndrome）。,心脏表现,心包炎/心包积液，心包填塞少见 心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全，为预后不良指征。 疣状心内膜炎（Libman-Sack 心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。 SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST
9、-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。,消化系统表现：,蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。 活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象。 SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增
10、高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。,其他：,眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。 SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。,TABLE 2 -SLE 的临床表现及其发生率（1）,TABLE 2 SLE临床表现及其发生率(2),注： *p0.01,TABLE 4 SLE首发症状出现频率,注： *p40U/ml(Farr法），尽管仅3条，但基本可确诊SLE。,狼疮带试验,起病的不典型表现举例,）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效； ）多发和反
11、复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形； ）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎； ）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎； ）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象； ）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿； ）血小板减少性紫癜或溶血性贫血； ）不明原因的肝炎； ）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中风发作。,国际上几个SLE活动性判断标准,SLEDAI ( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure ) OUT (Henk Jan Out sc
12、ore) LACC(lupus activity criteria count), 其他：ECLAM ( European Consensus Lupus Activity Measure), BILAG ( British Isles Lupus Assessment Group index) ,LAI ( Lupus Activity Index) , SIS ( National Institutes of Health SLE Index Score),病情活动性评估,轻型表现,1. SLE诊断明确或高度怀疑 2. 病情临床稳定 3. 呈非致命性 4. SLE可累及的靶器官功能正常或稳
13、定，包括 a. 肾脏 b. 皮肤 c. 关节 d. 血液系统 e. 肺脏 f. 心脏 g. 消化系统 h. 中枢神经系统 5. 无明显治疗SLE药物的毒副反应,重型SLE表现(1),心脏 ：冠状动脉血管炎/或血管病、Libman-Sacks 心内膜炎、 心肌炎、心包填塞、恶性高血压 肺脏： 肺动脉高压、 肺出血肺炎、 肺梗塞、 肺萎缩（Shrinking lung）、肺间质纤维化血液系统：溶贫、粒细胞减少( 1,000/mm3 ) 血小板减少(50,000/mm3 )、血栓性血小板减少性紫癜、血栓形成（静脉/或动脉）,重型SLE表现(2),肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合
14、征 消化系统： 肠系膜血管炎、 胰腺炎 神经系统： 抽搐、 急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、视神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征皮肤：血管炎、弥漫性严重的皮损，溃疡，大泡肌肉： 肌炎全身： 高热 (非感染性，有衰竭表现）,狼疮危象,指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,轻型SLE的治疗 1. 病人宣教 a. 正确认识疾病 b. 避免过多的紫外光暴露 c. 避免过度疲劳 d. 自我认识疾病活动的征象 e. 配合治疗，遵
15、从医嘱，定期随诊 f.当自觉病情开始有活动迹象时，及时休息 2. 必要时用NSAIDs 3.局部用激素治疗皮疹(注意：脸部尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过数天） 4. 防紫外线用品 (最小日光保护指数15) 5. 抗疟药治疗 (氯喹0.25 qd5d/wk，或羟氯喹0.2-0.4mg/d) (注意：用药超过6个月者，应至少每年查眼底） 6. 小剂量激素治疗 (泼尼松0.5mg/kg/d),重型SLE的治疗：,治疗包括：诱导缓解和巩固治疗。 诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。,主要药物：糖皮质激素（1）,治疗SLE的基础药对免疫反应的多个环节均有抑制作用对细胞免疫的抑制作用突出大剂量时还能够明显抑制体液免疫超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d对激素的敏感性有个体差异，临床用药要个体化 重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1 mg/kg/d病情稳定后，缓慢减量维持治疗的激素剂量尽量小于10 mg。,
