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1、肩周炎的诊断与治疗,黄世杰,定义,肩周炎（全称肩关节周围炎）是发生于肩关节周围软组织（肩关节囊、肩关节周围韧带、肌腱及滑囊）的退行性变和慢性无菌性炎症。俗称冻结肩(frozen shouder)、喙突炎、漏肩风、五十肩，是常见和多发疾病，多为单侧发病，左侧较右侧多见，少数可双侧同时发病。多发于中老年人（与肩关节易发生退变的年龄一致），女性稍高于男性。,肩周炎的病因与形成机制通常，肩周炎常常起因于创伤或是腱鞘炎、滑囊炎，也可能由中风引起。经常较难确定起因，不过，任何可以引起胳膊或肩关节活动受限的原因都可能发展成为肩周炎。肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。,原发性肩周炎,肩关节是人体全身各关
2、节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。,继发性肩周炎,是继发其他疾病发生的肩关节周围炎。最常见的是继发于肩部或上肢急性创伤后的肩周炎。肩部创伤，包括肩部骨折，如：锁骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨近端骨折等；肩袖断裂，韧带断裂等均需要对肩关节进行较长时间的固定。上肢创伤，特别是肱骨骨折也需要对肩关节进行长时间的固定。肩关节长期的固定，会造成肩关节囊粘连，挛缩而发生肩
3、周炎。另外，颈椎病，腰背部疾病也可影响肩关节活动，导致继发性肩周炎。,肩关节解剖关系,解剖性关节 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 生理性关节 肩胛骨胸壁关节 肩峰下间隙（或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节） 也有将喙锁间联系称为喙锁关节,盂肱关节,肩锁关节,肩锁韧带 喙锁韧带 斜方韧带 锥状韧带,胸锁关节,鞍状关节 韧带组织 胸锁前韧带 胸锁后韧带 锁骨间韧带 肋锁韧带,病理 肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节 周围.盂肱关节的骨骼结构：肱骨头、盂窝、盂唇,盂肱关节周围的组织包括: 1.肌和肌腱 可分为两层,外层为三角肌,内层为岗上肌岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱.联合肌腱与关节囊紧密
4、相连,附着于肱骨上端如袖套状,称为肩袖.肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一,易于损伤.肱二头肌腱起于关节盂上方,经肱骨结节间沟的骨纤维隧道,此段是炎症好发之处.肱二头肌短头起于喙突,经盂肱关节内前方到上臂,受炎症影响后肌肉痉挛,影响肩外展、后伸.,盂肱关节,关节囊、韧带、支持结构 前关节囊：盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带后关节囊：较薄肌肉组织加强上关节囊：肩袖二头肌长头腱喙肱韧带 下关节囊：盂肱下韧带 前束后束,肩 袖,2.滑囊 有三角肌下滑囊、 肩峰下滑囊及喙突下滑囊.其 炎症可与相邻的三角肌、岗 上肌、肱二头肌短腱相互影 响.,肩 部 滑 囊,肩峰下滑囊炎,3.关节囊 盂肱关节囊大而松弛,
5、肩关节活动范围很大故易受损伤.上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糟及关节内、外拈连,从而产生疼痛和功能受限.后期拈连变得非常紧密,甚至骨膜粘连,此时疼痛消失,但功能障碍却难以恢复.,临床表现,疼痛是肩周炎的主要表现。肩部疼痛逐渐加重。多数位于肩前外测，可放射到肘、手及肩胛区，无感觉障碍。疼痛为持续性，常常夜间明显。 功能障碍肩部活动受限，活动时疼痛明显。以肩外展、外旋、后伸受限为主。严重时肩处于内旋位，肌肉萎缩明显。 肩关节前、外、后方均有压痛，以肱二头肌长头腱部压痛最为明显。肩峰下及三角肌止点处也有压痛。肩关节僵硬，主动、被动活动均受限。,肩周炎的病史表现,典型病史：不知道确切开始时间的肩
6、部疼痛，多数自肩前开始，渐渐涉及后部和关节周围。疼痛在夜间加重，会影响睡眠和姿势，疼痛还会妨碍患肢活动。逐渐发展为手臂上举受限，但疼痛逐步减轻。服用消炎止痛药效果不好。 不典型病史：疼痛因用力不当或受风寒引起；疼痛自始至终不严重，一开始即表现为活动受限。,体 征,常见的体征: 肩关节周围（上下前后）压痛；肱二头肌长头腱压痛；肩肱连动试验阳性（外展手臂在小于90时出现肩胛骨上移）。 易忽视的体征：胸大肌、背阔肌痉挛；阳明经穴敏感；颈椎退化表现。,肩周炎诊断,根据肩周炎的病史、症状体症、 X 线表现及特殊检查即可做出正确断。 1 .有肩部损伤、外固定、感受风寒及偏瘫病史。 2 .50 岁左右发病，
7、女性多于男性。 3 .慢性发病，肩部呈持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠并向附近放射。 4 .肩肱关节各个方向活动均受限，以外展、外旋最显著。,5 .压痛部位广泛，常见于结节间沟、喙突、肩峰下或三角肌止点、肩胛骨内上角。 6 .肌肉萎缩，以三角肌和冈上、冈下肌明显。 7 .X 线摄片示肩峰、大结节骨质疏松、囊性变及大结节密度增高。 8 .肩肱关节造影示关节囊缩小，肩峰下滑囊消失，肩峰下滑膜峰壁间隙闭锁 9 .CT 、 MRT 、 B 超、肌电图检查可供参考。,鉴别诊断,(1)肩关节结核：常伴有肺结核。常有低热、消瘦等全身症状。多发于成年人，亦可发生于任何年龄。血沉快，可达50mmh以上。X线片可见
8、骨质明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。(2)颈椎间盘突出症：急性发病。以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变。颈部活动受限而肩关节活动正常。,(3)肩部肿瘤：原发骨肿瘤多见于青少年，年老患者多为转移癌，多有疼痛入夜加重，局部叩痛。血象检查多为阳性。X线鉴别。 (4)肩轴损伤：发于青壮年，有明显外伤史，冈上肌压痛，外展引发疼痛。肩关节被动活动正常。 单纯肱二头肌长头腱发炎；疼痛局限，肌腱可触及捻发音； 肩峰下滑囊炎：痛点固定（肩峰下），过度上举疼痛；,治 疗,肩周炎的治疗原则:是针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措
9、施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主。一般而言，若诊断及时，治疗得当，可使病程缩短，运动功能及早恢复。,1、在肩周炎早期 即疼痛期，病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛为目的。缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息；或用封闭疗法，在局部压痛最为明显处，注射强的松龙。,必要时可内服消炎镇痛类药物，外涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急性期，一般不宜过早采用推拿，按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度，在急性期限过后方可推拿，按摩，以达到改善血液循环，促进局部炎症消退的目的。,2、在肩周炎的冻
10、结期 关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗，西式手法，推拿，按摩，医疗体育等多种措施，以达到解除粘连，扩大肩关节运动范围，恢复正常关节活动功能的目的。,针对功能障碍的症状，严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉下大推拿的方法，撕开粘连。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练，主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。,3 、在肩周炎恢复期以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。,4、除了针对不同病程采取不同的治疗措施外，还应针对肩周炎病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上，国外观点认为，可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终未感觉来判定其严重程度并指导治疗。,假如被动运动中，病人的疼痛发生于终未感觉前，此时肩周炎往往是急性的，不宜采取主动运动体疗，如果病人的疼痛发生于终未感觉的同时，可适当采用主动运动体疗，当达到终末感觉时无疼痛，应采用主动运动体疗。,
