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1、美国内科医师学院 慢性稳定性心绞痛诊疗指南 简介,内 容,构筑心血管疾病全面防线 ACEI在心血管疾病中的地位 美国内科医师学院（ACP）慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介更多内容欢迎莅临天马行空官方博客：http:/ Heart Foot卒中 MI 间歇跛行 Developed Developing CountriesN.A. + E.U. China + India,Transient ischemic attack,Angina:StableUnstable,Ischemic stroke,Myocardial infarction,Peripheral arterial disease:In
2、termittent claudicationRest PainGangrene(坏疽)Necrosis,Atherosclerosis Global Burden / Challenge,心血管疾病威胁欧洲,74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse.Berlin, ESC Congress 2002,北
3、京市1984-1999年,成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44岁) 增加154% Impact Model-77%归因于胆固醇增高 “白骨精”现象,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,构筑心血管疾病全面防线1.防危险因素 未出现时即采取措施2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防6.防心力衰竭,Natural Course of CHD,CHD star
4、ts early, presents later, Atheroma,Inflammation & Thrombosis,Hanlon, Capewell et al 1997,CHD Prevention options,Natural Course of CHD,Hanlon, Capewell et al 1997,CHD Prevention options,Natural Course of CHD,Hanlon, Capewell et al 1997,心血管疾病防治模式转变1. 下游干预 上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理 / 从青少年抓起）2. 经验医学 循证医学3
5、. 危险因素单一干预 综合控制单科单兵作战 多学科联防 4. 大医院为中心 社区为中心,心血管疾病预防循证1. 治疗性生活方式改变戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物 -抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗 神经 内分泌系统交感神经 ：阻制剂RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,第一条防线 防危险因素,预防而不是控制！,INTERHEART Study ”nine potentially modifiable risk factors account for over 90% of the risk of an initial acute myocardial i
6、nfarction” Population attributable risk fractions,Salim Yusuf et al . Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). Lancet 364 9437 11 Sept 2004,第一条防线 防危险因素,预防而不是控制！ 性别、年龄、遗传因素外，其它均可防血脂异常 腹型肥胖吸烟 缺乏运动糖尿病 饮食缺少蔬菜水果高血压 紧张过量饮酒,
7、一级预防 多重危险因素控制Change our practiceTake the actionFollow the GuidelinesMake the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会专科医生社区GP Fill the GAP : TrialsGuidelinesPractice Make the Goal,第二条防线：防发病,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVE IT) 强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2 / ADP / GPb/a受体新的研究方向 / 新的医疗实践低分子量肝素ARIXTR
8、A（fondaparinux钠）“ 戊糖”,第四条防线:防后果 STEMI,直接PCI / 静脉溶栓 时间就是心肌 / 时间就是生命,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院 院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送 院内-胸痛中心,绿色通道,ECG 10分钟NEEDLE 30分钟BALLON 90分钟,DOOR,UA / NSTEMI危险分层（症状 / ECG / TnT / I ） 抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素ARIXTRA？ 高危病人的及早干预 早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护,第五条防线: 防复发二级预防,三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程,第五条防
9、线: 防复发二级预防,改变生活方式 使用有证据药物 关注焦虑,抑郁 重视康复 系统随访,管理 社区互动,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍 专业学术机构 专业门诊 社区家庭干预模式 护士的作用 Keep patients out of Hospital Manage Heart Failure in Community,ACEI在冠心病治疗中的地位,ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,死亡,从治疗到预防ACEI全面干预心血管事件链,HOPE研究 EUROPA研究,全面防护,冠心病的各种危险因素,不稳定型心
10、绞痛,无ST段抬高,ST段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q波MI,急、慢性心力衰竭,无Q波MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,美国内科医师学院（ACP） 慢性稳定性心绞痛诊疗指南 简介,2004年10月 美国内科医师学院 慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南 ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组： Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH;Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sa
11、nkey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPH,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,前言（一）,1999年由美国内科医师学院(ACP)发起，美国内科医师学院-美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA) 联合制定了慢性稳定性心绞痛诊疗指南 2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学有效、高质量的系统回顾，因此得到ACP的认可 本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的相关
12、建议进行了再审定,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要 全文网址:www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,本指南是ACP针对慢性稳定性心绞痛患者诊治的第二个指南，第一个ACP指南包括诊断和危险分层 关于血运重建的原则，读者应该参阅2002年ACC/AHA针对慢性稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的诊疗指南,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,前言（二）,本指南的目标读者： 所有诊治慢性稳定性心绞痛患者的临床医师 目标患者人群： 未确诊冠心
13、病但症状提示有慢性稳定性心绞痛的患者 有慢性稳定性心绞痛表现的患者 既往检查提示有冠心病的无症状患者 本指南不适用于不稳定性心绞痛患者，因为这些患者在短期内有发生急性冠脉事件的中、高度危险,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,前言（三）,方 法,ACP指南中的建议是基于对高质量的证据（多项设计优良、随机对照试验）的系统回顾及正确的荟萃分析结果 没有来自随机试验的良好证据，ACP不会予以推荐,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,证据分级,A类证据：多项大样本随机、对照临床试验取得的证据 B类证据：数量有限的小样本、随机试验证据，或是
14、经过认真分析的非随机试验证据、或是观察研究的证据 C类证据：专家共识意见,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,治疗稳定性心绞痛有两个主要目的： 首先是预防心梗和死亡并由此延长生命 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量 显然，预防死亡的治疗最最重要 当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,治疗原则,药物治疗,药物治疗,在此决策过程中，患者教育、成本效益比、以及患者的偏好也是重要的组成因素 在关于药物治疗的这部分，应该首先使
15、用预防心梗和死亡药物；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,治疗原则,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70% 5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件,Fonarow, Yusuf et al. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.,抗血小板药物,抗血小板药物,阿司匹林（75325mg/d）应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏疾病患者 对200多项临床试验的荟萃分析表明，75150mg/d与160325mg/d剂量的阿司匹林在减少血管事件方面是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少 在一项随机研究中，比较了氯吡格雷与阿司匹林对既往发生过心梗、卒中或有症状的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危险的患者）的疗效，结果显示氯吡格雷在减少心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险方面似乎优于阿司匹林 然而尚无进一步的研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效，因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者 双嘧达莫对冠状动脉阻力血管具有扩张作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌缺血。因此，双嘧达莫不应作为抗血小板药物使用,
