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1、精神科病历书写,阜阳市第三人民医院 杜明峰,病史采集（概述）,病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 1. 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 2. 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 3. 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。,精神科病史采集要遵循的几条原则,1、病史提供人可以是
2、患者本人、患者家属、其它知情人等。 2、“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。 3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。,精神科病史采集要遵循的几条原则,4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。,接待患者家属时应注意事项,（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如
3、先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。,接待患者家属时应注意事项,（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。,家属提供病史时易出现的情况,1. 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2. 强调精神异常
4、，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。,家属提供病史时易出现的情况,3. 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。4. 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。,病史格式及内容,1. 一般资料：姓名、性别
5、、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。,病史格式及内容,2. (代）主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：精炼，有鲜明语言特点。首次患病的主诉书写格式：症状+时间。多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：精神分裂症1）首次患病住院：（急起）疑人害，称被外力控制2周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：情感障碍1）首次患病住院： 兴奋话多,易激
6、惹与情绪低落,哭泣交替发作2年。2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。,病史格式及内容,3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素2）起病缓急及早期症状表现,病史格式及内容,3. 现病史:3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。,病史格式及内容,3. 现病史:4）既往与之相关
7、的诊断、治疗用药及疗效详情。5）病时的一般情况,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家
8、人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。,病史格式及内
9、容(3.现病史）,范例2：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，维思通2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，帮助弟弟
10、带小孩，与外界缺乏交流。,病史格式及内容(3.现病史）,范例2 （续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常
11、，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，,病史格式及内容(3.现病史）,范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于
12、今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例4：患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，
13、仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，,病史格式及内容(3.现病史）,范例4：（续前）疗效欠佳，故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂1g/日治疗，痊愈出院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂0.75g/日口服，病情稳定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物
14、品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“复发性躁狂”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年9月23日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用“乐友”（帕罗西汀）20mg/早1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责
15、，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予“博乐欣”（文拉法辛）100mg/日合并“罗拉”（劳拉西泮）1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用“艾旭”（氟西汀）20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴,病史格式及内容(3.现病史）,范例5（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、
16、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。,4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及内容,病史格式及内容,5. 个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。
17、,病史格式及内容,6. 家族史包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。,采集病史应注意的事项,病史采集应尽量客观、全面和准确。 采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系;2.习惯;3.兴趣爱好;4.占优势的心境;5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;6.对外界事物的态度和评价。此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价。了解患者在特定情境下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解人格特点。,
