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1、帕金森病 （Parkinson Disease）,1817年由英国医生James Parkinson首先报告6例病例,对该病进行了系统描述,以震颤、肌强直、运动减少及平衡功能障碍为主要临床特征,故命名为震颤麻痹. 后来,人们为了纪念这位医生,称此病为帕金森病。,据80年代以后资料统计， 本病在美国、法国、英国、意大利等欧美地区国家患病率最高，为7810万至23410万； 日本为48/10万至8010万，居中间， 中国为14.610万至44/10万； 非洲黑人为4/10万至3310万，患病率最低。提示地区、种族和生活习惯差别可能与帕金森病的患病率有一定的关系。 在我国以中南地区患病率较高，华北地
2、区较低。,据世界帕金森病协会有关资料显示，全球帕金森病患者超过万，而我国患者年就达到约万人，其中岁以上人群患病率高达，岁以上人群的患病率超过.。 我国每年新增近万帕金森病患者 据统计帕金森病发病随年龄的增高而增加，50岁以上人口患病率随年龄而逐步增加。,随着老龄化社会的到来，我国帕金森病患者急剧增加， 但就诊率却严重偏低。 调查显示，北京、上海等大城市约有47.的帕金森病人从未上医院就诊，西安则高达，农村和西部地区的情况更为严重。,医学专家表示，对抗帕金森病， 只有早发现、早治疗，才能早获益。,震颤麻痹 paralysis agitans,概念： 帕金森病 中-老年常见的神经系统变性疾病 黑质
3、多巴胺能神经元变性缺失及路易小体形成 静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常,发病机制：原因迄今未明,遗传因素：10家族史，突触核蛋白、Parkin、泛素蛋白C 易感性 环境因素： MPTP致病性 促发 药物(杀虫剂、除草剂等）、重金属中毒 因素 年龄老化：促发因素,生化机制明确： 黑质多巴胺神经元变性 黑质纹状体通路中多巴胺减少,乙酰胆碱,多巴胺,运动症状、智能减退、行为情感异常、言语混乱等,临床表现,多在60岁以后发病，起病隐匿，缓慢进展，常呈“N”字型进展 静止性震颤：常为首发症状（6070）手指的“搓丸样”动作，静止时出现，精神紧 张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失；下颌、口唇、
4、舌及头部较少受累,肌强直：屈肌与伸肌张力同时增高，如：铅管样强直齿轮样强直 运动迟缓：随意动作减少、主动运动缓慢面具脸写字过小征起床、翻身、步行变换方向等缓慢手指精细动作困难如系纽扣,姿势步态异常： 特殊屈曲体姿（头前倾，躯干俯屈，肘关节屈曲， 腕关节伸直，前臂内收，髋和膝关节略弯屈）起步困难，自动摆臂动作消失，转弯时连续小步慌张步态：极小的步伐前冲，愈走愈快，不能立即止步 其他症状：Myerson征发音过弱、讲话缓慢、流涎、吞咽困难，顽固性便秘,辅助检查 无特异性,SPECT 和PET 在PD 的诊断中有一定的参考意义,因其技术含量较高和检查费用昂贵而限制了临床应用。 因此,人们期待能发现一
5、种简单、实用、客观的生物学指标用于PD 的早期诊断 嗅觉测量对PD 的早期诊断有重要意义。,诊断,中老年发病，缓慢进行性病程 四项主征static tremorrigiditybradykinesia gait disorder 左旋多巴治疗有效 无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害、肌萎缩,鉴别诊断,特发性震颤：早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇。 抑郁症：可伴表情贫乏、言语单调、自主动作减少，可类似PD, 单纯抑郁症无震颤和肌强直。PD常合并有抑郁症。,继发性帕金森综合征：有明确病因可寻药物或中
6、毒性：利血平、胃复安、锂、MPTP、一氧化碳、二硫化碳血管性：脑外伤、脑卒中脑炎后： 遗传性帕金森综合征：弥散性路易体病：多见于6080岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，对左旋多巴反应不佳肝豆状核变性：青少年期发病，可有肢体粗大震颤（随意运动时加重，静止时减轻）、肌强直、动作缓慢，但有肝损害、角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加亨廷顿病：如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，应与PD鉴别，据家族史，遗传学检查可鉴别,帕金森叠加综合征：多系统萎缩：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，对左旋多巴不敏感进行性核上性麻痹：可有运动迟缓、肌
7、强直，以垂直凝视不能最具特征，常伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍锥体束征，对左旋多巴不敏感皮质基底节变性：可有运动迟缓、肌强直、姿势不稳、肌阵挛，还有皮质损害症状（复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失语、失用），可见病理征，左旋多巴无效,治 疗,PD的治疗应采取综合治疗,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等,其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段。 目前应用的治疗手段,无论药物或手术,只能改善症状,不能阻止病情的发展,更无法治愈。,用药原则,应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则; 用药剂量:最小剂量达到满意效果 药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状,并尽可能延长症状控制的年限
8、,同时尽量减少药物的副作用和并发症,药物治疗,一、保护性治疗目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B 型(MAO2B)抑制剂司来吉兰 多巴胺受体(DR)激动剂(详见后述)和辅酶Q10也可能有神经保护作用。原则上, PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗,二、症状性治疗,(一) 早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级) 何时开始用药若疾病影响患者的日常生活和工作能力,则应开始症状性治疗。2. 首选药物原则,抗胆碱能药物：（安坦）对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差青光眼及前列腺肥大患者禁用 金刚烷胺轻度改善PD所有症状，适于治疗早期轻症患者肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡和肝病患者慎用，哺乳期
9、妇女禁用,多巴制剂* 左旋多巴（小剂量、多次）补充脑内多巴胺的不足外源性多巴胺不能进入脑内，左旋多巴则可通过血脑屏障，经多巴脱羧酶转变成多巴胺复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，减轻左旋多巴的外周性副作用,复方左旋多巴,标准剂，控释剂，水溶剂 副作用：恶心、呕吐、低血压、不安、意识模糊等迟发性合并症： 症状波动 疗效减退：用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动增加服药次数或每次剂量、改用缓释剂或加用其他药物； 开关现象：症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动,异动症：舞蹈症或手足徐动样不自主运动 剂峰运动障碍：出现在用药12小
10、时（血药浓度高峰期）减少剂量双相运动障碍：出现在剂初剂末，机制不清增加服药次数或加用DA受体激动剂肌张力障碍：足或小腿痛性痉挛，多发生于清晨服药前睡前服用控释型息宁或长效DA受体激动剂,精神症状生动梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等氯氮平,4、DA受体激动剂：目前大多推崇DR 激动剂为 首选药物,尤其对于早期的年轻患者症状波动和异动症发生率低而体位性低血压和精神症状发生率较高年轻患者早期可单用，中晚期患者与复方左旋多巴合用溴隐亭：激活D2受体，错觉幻觉常见，有精神病史者禁用，近期心梗、严重周围血管病、活动性消化性溃疡相对禁忌培高利特：激活D1和D2受体，药效及作用
11、时间较溴隐亭略长派拉米苏、罗吡尼洛、 泰舒达,单胺氧化酶B抑制剂-思吉宁、雷沙吉兰。与复方L-Dopa合用有协同作用，减少约1/4的复方L-Dopa用量，延缓开关现象的出现口干、胃纳减少。体位性低血压、失眠胃溃疡慎用。 儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂：答是美 、柯丹抑制L-Dopa在外周代谢，增加脑内DA含量,(二)中期PD治疗(Hoehn-Yahr 级),若在早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者,发展至中期阶段时,则症状改善往往已不明显,此时应添加复方左旋多巴治疗; 若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者,症状改善往往也不显著了,此时应适当加大剂量或添加DR激动
12、剂、司来吉兰或金刚烷胺,或COMT抑制剂。,(三)晚期PD治疗(Hoehn-Yahr 级),1. 运动并发症的治疗: 运动并发症(症状波动和异动症)是晚期患者在治疗中最棘手的不良反应,治疗包括药物剂量、用法等治疗方案调整和手术治疗(主要是脑深部电刺激术) 。,(1)症状波动的处理,（2） 异动症的处理原则,非运动症状,PD的非运动症状包括神经精神障碍、自 主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。,(1)神经精神障碍的治疗 出现精神症状时,先停用最后应用的药物或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药 物：抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂。 若采取以上措施患者仍有症状,则将左旋多巴逐步减量。,对于
13、认知障碍和痴呆,可应用胆碱酯酶抑制剂,如石衫碱甲、多奈哌齐 、利伐斯明或加兰他敏 对于幻觉和谵妄, 可选用氯氮平 、奥氮平)等,因可能有骨髓抑制作用,应定时做血常规检查 对于抑郁,可考虑选择性52羟色胺再摄取抑制剂( SSR I) 。 对于易激惹状态, 劳拉西泮和地西泮比较有效。,(2)自主神经功能障碍的治疗 最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等 便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物可以考虑停用抗胆碱能药、乳果糖 、龙荟丸、大黄片、番泻叶 有泌尿障碍：需减少晚餐后的摄水量,位置性低血压； 应增加盐和水的摄入量; 睡眠时抬高头位,不要平躺; 可穿弹力裤; 不要快速地从卧位起来
14、; 2肾上腺素能激动剂米多君治疗有效。,(3)姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗: 关键是做好预防工作 (4)睡眠障碍的治疗 睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征(RLS)和周期性肢体运动病( PLMS) 。,失眠如果与夜间的PD症状相关,加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂会有效. 。 但如果是异动症引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量。 如果患者正在服用司来吉兰或金刚烷胺,考虑减量或停用 特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药。,如果患者的症状轻，基本不影响日常生活工作，可以不用药物治疗，而只作规律性锻炼；若影响日常功能而无认知障碍，且年龄小于70岁时，可首先应用多巴胺受体激动剂
15、，因为能降低五年内的运动障碍发生率；当多巴胺受体激动剂加到最大剂量仍不能控制症状时可以考虑换用或加用左旋多巴。 美国神经病学会帕金森病起始治疗指南 Diagnosis and initial management of Parkinsons disease .N Eng J Med 2005:353:1021-7,手术治疗,早期药物治疗显效,而长期治疗疗效明显减退,同时出现异动症者并药物治疗难以改善者可考虑手术治疗。 需强调的是手术仅是改善症状,而不能根治疾病,术后仍需应用药物治疗,但可减少剂量。,手术治疗 立体定向：破坏丘脑腹后外侧核（震颤）破坏苍白球（运动迟缓） 脑深部电刺激 细胞移植：肾上腺髓质、胎脑组织 康复治疗,预后,目前无根治办法，多死于肺炎、骨折等并发症。,Thank you!,
