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1、2018/10/31,1/41,上消化道出血,长沙市中心医院 消化内科 曾亚 电话: 85668022 85668024手机:13637403676,2018/10/31,2/41,部 位：Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠等）。临床表现:呕血 黑便 急性周围循环衰竭。,一、概念,2018/10/31,3/41, 上胃肠道疾病 1、食管疾病：2、胃十二指肠疾病： 、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。、上胃肠道邻近器官或组织的疾病、全身性疾病：血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激性溃疡、急性胃黏膜损害（应激、药物、乙
2、醇）胃血管异常(Dieulafy)病,二、病因,2018/10/31,4/41,常见的四大病因：,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性胃黏膜病变,胃癌,2018/10/31,5/41,取决于病变性质、部位、出血量与速度，与患 者的年龄、心肾功能等全身情况有关。,三、临床表现, 呕血、黑便：特征性表现,1、呕血：鲜红或血块幽门以上或出血量大、快咖啡色（正铁血红素）少、慢 2、黑便：柏油样（硫化铁）暗红或鲜红出血量大 、快,2018/10/31,6/41, 失血性周围循环衰竭,症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、休克状态 体症：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压120次/分, 血象变化：Hb和白细胞
3、改变,血红蛋白：3-4h后开始下降网织红细胞：24h内升高，4-7天达高峰（5% -15%）出血未止，可继续升高。白细胞：2-5h达10-20x109/L，血止后2-3天恢复正常肝硬化可不增高。,2018/10/31,7/41,、发热：24h内出现低热（5-10ml2、黑便出血量50-100ml3、呕血胃内血量250-300ml4、出现全身症状出血量400-500ml5、出现周围循环衰竭症状出血量1000m6、平卧位改为坐位出现血压下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）紧急输血的指征7、收缩压120次/分已进入休克状态，需积极抢救,2018/10/31,12/41,出血是否停止的判断
4、指标：1、呕血、黑便次数及颜色，粪质及肠鸣音；2、补液输血后周围循环衰竭症状的改善情况；3、血红蛋白浓度、红细胞计数及比容、网织红细胞计数；4、补液与尿量足够的情况下，尿素氮的变化。,2018/10/31,13/41,再出血的影响因素：1、 有大量出血史；2、 本次出血量大及24h内反复大出血；3、 食管胃底静脉曲张破裂出血；4、 伴有原发性高血压或明显动脉硬化者。,2018/10/31,14/41,2、胃镜：首选，确诊率95%。急诊胃镜：24-48h内,优点1、临床与实验室检查提供的线索：注：肝硬化约1/3为PU、急性胃黏膜损害或门脉高压性胃病及其他原因。 ： 1、提高出血病因诊断的准确性；
5、2、判断是否继续出血或估计再出血的危险性；3、内镜下止血治疗。,3、X线钡餐：有争论，数天后进行，适应于有胃镜检查禁忌症或不愿意行胃镜检查者。,4、选择性动脉造影：内镜无发现，仍活动性出血者。,2018/10/31,15/41, 一般急救措施：卧床，监测，加强护理，出血期禁食，定期复查血常规及BUN。,五、治疗, 积极补充血容量, 止血措施：首先考虑非手术治疗 1、食管胃底静脉曲张破裂大出血,2、非曲张静脉上消化道出血,2018/10/31,16/41,积极补充血容量为抢救首位。,1、输血或血浆代用品：全血（关键）,紧急输血指征： （注：肝硬化用新鲜血）1、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快
6、：2、收缩压90mmHg（或较基础压下降25%）3、Hb7g/L或血细胞比容5min，应重新注射首剂。 b、奥曲肽：首剂100g iv 25-50g/h维持（善宁）,2018/10/31,19/41,（2）、三腔二囊管压迫止血：暂时止血措施胃囊压力50-70mmHg，食管囊35-45mmHg注意点：a、持续压迫不能24h；b、并发症多。,2018/10/31,20/41,硬化疗法: 通过继发性血栓形成而达到止血目的。在活动性出血期，由于硬化剂的类型、操作者的经验、在血管或血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。,曲张静脉索带结扎： 索带结扎与硬化治疗比较，可明显减少并发症和提高生存率。索
7、带结扎的止血率为94%，硬化治疗为80%。,其它内镜治疗： 采用组织胶，如腈基丙烯酸酯可以控制约90%病例的出血。再出血率与硬化治疗相仿，有严重的并发症如脑血管意外。,（3）、 内镜治疗：,2018/10/31,21/41,（4）、经颈静脉肝内门-体支架分流术 （TIPSS）：在处理难以控制的曲张静脉出血，TIPSS可使出血得到控制。,（5）、外科手术：尽量避免门腔分流（PCS）分为选择性和非选择性。非选择性PCS是将门静脉血液分流入体循环，从而减少肝血流。选择性分流（远端脾肾静脉分流）是将曲张静脉的血流分流入体循环而不影响肝血流。分流手术伴有显著较低的再出血率，但分流手术后肝性脑病的发生率较
8、硬化疗法显著为高。,2018/10/31,22/41,食道曲张静脉出血治疗程序 复苏 地点:能作血流动力学监测的病房。 上胃肠道内镜检查的时间 一旦病人在血流动力学上稳定控制出血。 曲张静脉索带结扎是首选方法。 如果因为继续出血而索带结扎困难或没有作索带结扎的条件，应作内镜下曲张静脉硬化治疗。 如果无条件作内镜检查，可应用血管收缩剂如奥曲肽或垂体后叶素，或插入三腔二囊管，同时安排确定性治疗。 不能控制活动性出血 应插三腔二囊管直至进一步内镜下治疗、TIPSS或手术治疗。 寻求专家帮助，应考虑转诊至专科中心。 治疗方式，手术治疗如食管横断或TIPSS，根据患者入住的专科中心是常规应用何种方法。,
9、2018/10/31,23/41,2018/10/31,24/41,胃底静脉曲张出血,处理：主要有内镜治疗、外科手术、TIPSS和放射科治疗，药物治疗没有地位。内镜硬化治疗 对约70-80%胃曲张静脉出血有效。气囊填塞止血 可立即控制出血，但可出现再出血。外科手术 再出血率超过4%，围手术死亡率为40-50%。放射科治疗 通过颈静脉或股静脉插入气囊导管至胃-肾静脉或胃-上腔静脉。血流被扩张的气囊阻断，通过逆行方式注入5%油酸氨基乙醇。能很好地控制出血，再出血的发生率约为10%。 TIPSS 能成功地控制胃曲张静脉活动性出血。死亡率约为1%，被认为是治疗胃曲张静脉出血的有效疗法。,2018/10
10、/31,25/41,胃底曲张静脉活动性出血的处理程序 胃-食管曲张静脉 处理同食管曲张静脉。 孤立性胃曲张静脉 起始治疗：注射硬化治疗，用硬化剂、丁基-腈基丙烯酸酯或凝血酶。 如不能控制出血，用三腔二囊管作气囊填塞。 长期控制曲张静脉出血：TIPSS或分流手术。,2018/10/31,26/41, 抑制胃酸分泌药：基本原则,机理：1、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；2、新形成的凝血块易在PH5.0的胃液中消化,药物：H2R受体阻滞剂：西米替丁 200-400mg，1次/6h，静脉滴注雷尼替丁 50mg，1次/6h，静脉滴注法莫替丁 20mg，1次/12h，静脉滴注PPI：奥美拉唑 40 m
11、g，1次/12h，静脉滴注或推注,2018/10/31,27/41, 、口服局部止血药或胃管冲口服：去甲肾上腺素、5-8%孟氏液（碱式硫酸铁）胃管冲洗：4冰盐水 内镜下止血：激光、高频电、微波及注射疗法 手术治疗 介入治疗：选择性肠系膜动脉造影，血管栓塞。适用于严重大出血且不能进行内镜及手术治疗者,2018/10/31,28/41,附:上 消 化 道 出 血 的 诊 疗 程 序呕血、黑便估计出血病因及严重程度血液动力学复苏及针对病因治疗病情稳定 诊断 性内镜检查和治疗 ,2018/10/31,29/41,消化性溃疡 其它原因出血 食管胃底静脉曲张破裂 继续抑酸抗溃疡治疗 根据病因治疗 继续药物降门压治疗 或/和内镜下治疗 或/和三腔二囊管压迫 再出血 再出血 再出血 重复内镜治疗 重复内镜治疗 手术低危 手术高危 再出血 外科手术 血管造影 再出血 动脉栓塞再出血外科手术 抗溃疡治疗,
