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1、外科肝胆胰系统感染的 抗生素防治 解放军总医院附属第一医院(304医院) 黎 沾 良,正常胆汁和胰液无菌 下列情况可能培养出细菌胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形，胆道支架ERCP后，可导致菌血症老年人,胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染Wells(1989年）报告644例病人：有菌者（19%）术后感染率为22% 无菌者（81%）术后感染率为2% （p70岁） 有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下 肝脏手术,择期性LC是否需用抗生素预防尚存争议 国外许多学者主张不用（感染率低，仅0.5%,主要是戳孔感染）
2、 上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两组差别明显） 国内大都用抗生素 建议：预计LC操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防 单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必预防用药,预防用药选择 覆盖范围主要是G-肠道杆菌 常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌 首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）一代头孢和氨基糖苷类不作为首选,用药时机 在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少MIC 90） 绝大部分-内酰胺类抗生素半衰期不
3、超过1.52.0h，当手术时间超过34h时，应追加一个剂量 预防失败的重要原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护Schweize发现，医生忘记追加用药的情况达到49%,用药疗程 择期性手术，手术后无须继续给药 急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后不必长时间用药 术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，术后可继续用药2448 h LC术后一般无须用药 肝移植术后需继续用药数日,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起肠道微生态紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点,预防用药易
4、犯的错误,时机不当（术前术中不用，术 后再用） 时间太长（45日甚至更长） 选药不当 缺乏针对性,重症胰腺炎预防继发感染,Pederzoli 报告，药物预防使继发感染发生率从12.2% 下降到3.3% Ho 和 Frey 分析180 例病人，感染发生率为：未用抗生素-76% 病死率-16%不规范使用-45% 病死率-7% 规范使用亚胺培南27% 病死率-5% 也有报告无明显预防作用者,Mazaki 分析了1974.1至2005.1 文献British J Surg,2006,93:674-684，结果显示： 早期报告(用青霉素等)无效 近10年来研究(单盲RCT)报告，多数肯定，少数无效或效果
5、不明显 难下结论：报告质量不够高(包括一项双盲研究)，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统,最新循征医学资料 Heinrich SH. Ann. Surg 2006,243:154-168 分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结论 预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率 亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率(8% vs 42%)及死亡率(8% vs 15%),消化道去污染降低感染率(18% vs 38%)，但不降低死亡率(22% vs 35%) 喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段 有效疗程：IV 2周 预防性使用抗生素不会增加真菌感染的发生率,感染性坏死患者是否都必须立即手术？ 大部分感染性坏死需手术治疗 在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术 Nordback报告，亚胺培南治疗可使64%感染患者免于手术 机会与风险并存,用药原则 有强化CT证实的胰腺坏死灶是明确的适应证 早用（应激期开始） 用广谱药 能透过血胰屏障 应覆盖感染高危期（2周左右）,
