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1、全球心肌梗死定义第三版,郑州大学第二附属医院 董静,心肌梗死定义的变化,心肌梗死定义的变化,WHO定义2/3,全球定义1+1,临床症状 心电图变化 心肌酶升高,心肌标记物cTn升高 下列任一项： 症状 心电图 影像 冠脉造影 尸检,全球心肌梗死定义第三版,主要内容,心肌梗死的定义 心肌梗死的诊断标准 心肌梗死的临床分型 心肌坏死的生物标记物 心肌缺血和坏死的临床表现 心肌梗死的心电图表现 心肌梗死的影像学表现,病理学定义 持续心肌缺血导致的心肌细胞坏死,心肌梗死的定义,急性心肌梗死诊断标准,在此条件下，下面5种情况中的任何1种都可以诊断为急性心肌梗死：,心肌坏死生物标志物（首选肌钙蛋白cTn）
2、升高和/或下降，并至少包含以下一种情况： 心肌缺血症状； 新出现的或推测为新出现的明显的ST-T改变，或新出现的左束支传导阻滞； 心电图出现病理性Q波； 新出现的存活心肌丢失或新出现的局部室壁运动异常的影像学证据； 血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。,急性心肌梗死诊断标准 1,心源性死亡，但死亡前未能获得心肌坏死生物标志物或心肌坏死生物标志物水平尚未升高，伴有下面2项： 提示心肌缺血的症状 新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞,急性心肌梗死诊断标准 2,PCI相关心肌梗死 cTn基线水平正常，PCI后升高超过5倍正常上限值；或不论cTn基线水平升高、平稳或下降，PCI后升高大于20
3、%。并且合并下列任一项： 提示心肌缺血的症状 新出现的缺血性心电图改变 血管造影结果与手术并发症一致 新出现的存活心肌细胞丢失或局部室壁运动异常的影像学表现,急性心肌梗死诊断标准 3,支架内血栓相关心梗 冠状动脉造影或尸检发现在心肌缺血部位有支架内血栓形成 并且心肌坏死生物标志物升高超过正常参考人群第99百分位值,急性心肌梗死诊断标准 4,CABG相关性心肌梗死：cTn基线水平正常，CABG术后升高超过10倍正常参考上限值，并且合并下列任一项 新出现的病理性Q波或左束支传导阻滞； 造影发现新出现的桥血管或原冠状动脉阻塞； 新出现的存活心肌细胞的丢失或局部室壁运动异常的影像学证据。,急性心肌梗死
4、诊断标准 5,以下任何一种情况都可以诊断为既往/陈旧性心肌梗死： 病理性Q波，伴或不伴临床症状，且没有非缺血性原因； 局部存活心肌减少（变薄和不收缩）的影像学证据，且没有非缺血性病因； 既往心肌梗死的病理学表现。,陈旧性心肌梗死诊断标准,1型：自发型心肌梗死 动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、糜烂或夹层，导致一支或多支冠状动脉管腔内血栓形成或远端血小板栓塞，从而引起心肌供血减少，导致心肌细胞坏死。 患者可以有严重CAD，但有时可以没有阻塞性CAD甚至没有CAD。,心肌梗死临床分型,除CAD外，其他情况引起心肌氧供和/或需求失衡，导致心肌损伤或坏死。 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛、冠状动
5、脉栓塞、快速或缓慢性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压及伴或不伴LVH的高血压。,心肌梗死临床分型,2型：供需失衡性缺血导致的心肌梗死,1型和2型心肌梗死冠状动脉情况的区别,3型：无法获得心肌标记物的致死性心肌梗死 4a型：PCI相关性心肌梗死 4b型：支架内血栓相关性心肌梗死 5型：CABG相关性心肌梗死,心肌梗死临床分型,首选肌钙蛋白I或T。 cTn升高：超过正常参考人群的第99百分位数 动态变化诊断价值更大：升高或升高后下降 接诊后立即采集，3-6小时后重复采集，如需要可随后再次采集血样。 无法检测cTn时，检测CK-MB。 cTn升高反映心肌细胞坏死，但不能反映心肌坏死的机制,心肌坏死生
6、物标记物,休息或活动时胸部、上肢、下颌或上腹部不适，或呼吸困难、乏力等。 急性心梗时上述症状通常持续20分钟。 症状为弥漫性的，非局限性，非体位性且不受局部运动影响。 可伴随有出汗、恶心或晕厥。 并无特异性，可能被误诊为胃肠、神经、肺部或肌肉方面的问题。 症状可以不典型（如心悸或心脏骤停），甚至没有症状（如女性、老年、糖尿病、术后或危重患者）。,心肌缺血和坏死的临床表现,接诊后立即描记（10分钟内） 多份，间隔15-30分钟，动态变化 与基线/既往心电图比较 常规12导联，怀疑正后壁或右室心梗则需描记18导联 可提示心梗发生时间、梗死相关血管、梗死范围、预后及治疗策略。,心肌梗死心电图表现,S
7、T段抬高 两个相邻导联新出现的J点ST段抬高：除V2-V3导联以外所有导联0.1 mV；V2-V3导联 40岁男性0.2 mV，1的两个相邻导联T波倒置0.1 mV,急性心肌梗死心电图表现,V2-V3导联Q波0.02秒或出现QS波形 、aVL、aVF或 V4-V6导联中，两个相邻导联出现Q波0.03秒且0.1mV或QS波形 不受传导阻滞影响时，V1-V2导联R波0.04秒和 与正向T波一致的R/S1,陈旧性心肌梗死心电图表现,常用技术：超声心动图、核素心室造影、SPECT心肌灌注扫描及磁共振 基本原理：局部心肌低灌注和缺血所导致的级联事件，包括心肌功能障碍、细胞坏死和纤维化愈合。 相应参数：心肌灌注、心肌活性、心肌厚度、心肌运动，以及纤维化对磁共振能量或造影剂的影响。,心肌梗死影像学表现,谢 谢,
