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1、心脏起搏器适应证 类型选择与应用 万征 心脏起搏与电生理学 继 教 班 2004天津,人工心脏起搏的发展史,50年代：心外膜、食道、心内膜，体外、体内 60年代：锌-汞电池 70年代：核能、锂电池 80年代：锂-碘电池 90年代：,心室非同步起搏 VAT、VVI、DVI DDD 频率适应型、ICD 自动阈值夺获(Auto),心脏起搏方式,VVI -单腔心室起搏,心脏起搏方式,适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟悉缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高，无频率应答功能,VVI -单腔心室起搏,心脏起搏方式,AAI-单腔心房
2、起搏,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞，变频功能正常优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护,AAI-单腔心房起搏,心脏起搏方式,VVIR-频率适应型单腔心室起搏,心脏起搏方式,适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引起变频功能不全优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频率适应功能缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高,VVIR-频率适应型单腔心室起搏,心脏起搏方式,AAIR-频率适应型单腔心房起搏,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内
3、传导阻滞，但变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序，矫正变频功能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数与自身状态不协调，则频率增加可能导致房室阻滞。,AAIR-频率适应型单腔心房起搏,心脏起搏方式,DDI-双腔起搏、感知 无心房跟踪功能,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传导阻滞，心动过缓-过速综合征。优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。,DDI-双腔起搏、感知 无心房跟踪功能,心脏起搏方式,DDD-双腔起搏、感
4、知由心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，复杂的心电图及随访，由起搏器介导的心动过速（PMT）。,DDD-双腔起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式,VDD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式, 安装技术简单（心 房电极尽可能靠在心 房中外侧壁上，保证 其能感知到足够大的 心房电活动） 保持正常房室激动 顺序和频率适应功能,单电极VDD起搏系统,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适应
5、，单极VDD系统易于植入。缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无心房起搏，不能达到房室同步。,VDD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式,DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。 优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。,DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能,心脏起搏方式,DDDR-有心房跟踪
6、和频率 适应功能的双腔起搏,房室顺序起搏方式,起搏器适应症分类,第 I 类 - 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器 第 II 类 - 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧 第 II a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 第 II b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 第 III 类 - 一致认为不需要起搏器,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,起搏器适应症分类,支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数
7、据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,窦房结功能障碍 - 起搏器植入适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症 窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据 有症状变时性功能不全 第 II 类适应症 第 II a 类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动过缓之间的关联不明显 第 II b 类：心率经常 3 秒 清醒时逸搏频率 40 bpm 无症状的 II II 型房室传导阻滞
8、 无症状的 II I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统 I 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻 第 II b 类： I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善,房室传导阻滞 - 适应症,第 III 类适应症 无症状的 I 房室传导阻滞 在希氏束以上的无症状的 II I 型房室传导阻滞 房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应症,JACC Vol. 3
9、1, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症 间歇 III 房室传导阻滞 II II 型房室传导阻滞 第 II 类适应症 第 II a 类： 不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速 HV 间期延长 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，,双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 类：无 第 III 类适应症 无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞 无症状的分支阻滞，伴有 I 房室传导阻滞,CSS 和 VVS - 适应症,JACC
10、 Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症 由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续 3 秒 (CSS),CSS 和 VVS - 适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 类适应症 第 II a 类： 反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动抑制反应 原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常 第 II b 类： 神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验 (VVS）引起显著的心动过缓,CSS 和 VVS - 适应症,第 II
11、I 类适应症 无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应 (CSS) 反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应 (CSS/VVS) 场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分有效 一些不明确的症状，如头晕、头重脚轻或两者都有，对 CS 刺激有心脏抑制反应,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,新的适应症,阵发性房颤 房内电不稳定 扩张性心肌病 充血性心力衰竭 肥厚型梗阻性心肌病,新的适应症,阵发性房颤 房内电不稳定 扩张性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 充血性心力衰竭,心脏移植后的起搏,有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第
12、I 类适应症第 II a 类：无 第 II b 类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预无症状的缓慢性心律失常,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症,第 II 类适应症,第 III 类适应症,与心肌梗塞相关的房室传导阻滞 - 适应症,第 I 类适应症,第 II 类适应症,第 III 类适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,持久的和有症状的 II 或 III 房室传导阻滞 在希氏 - 浦肯野系统中持久的 II 房室传导阻滞，并伴有双
13、侧束支或在希氏 - 浦肯野系统之内或以下的 III 房室传导阻滞 短暂的高 II 或 III 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第 II a 类：无 第 II b 类：房室结水平，持续的 II 或 III 房室传导阻滞短暂的房室传导阻滞，无室内传导缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室传导阻滞，伴束支阻滞，,高 II 和 III 房室传导阻滞，伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量 窦房结功能障碍，伴有与年龄不相当的心动过缓症，心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同 手术后高 II 或 III 房室传导阻滞，没有希望消退或在心脏手术后至少持续 7 天,第 I 类适应症,儿童与青春期-
14、适应症,继续,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,先天性 III 房室传导阻滞，逸搏节律的 QRS 宽或心室功能障碍 先天性 III 房室传导阻滞，婴儿心室频率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心脏病，心室频率 1 岁平均心率 3 秒,第 II 类适应症,儿童与青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 类： 短暂的手术后 III 房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴双束支阻滞 无症状婴儿、儿童或青年人先天性 III 房室传导阻滞，频率可接受，窄 QRS 复合波和正常心室功能 青年人无症状的窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止时的心率 3 秒,
