2017年慢性病管理实施方案

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1、双涧镇中心卫生院 2017 年度（贫困人口） 慢性病管理实施方案为了提高我镇基本公共卫生服务均等化水平，使我镇居民享受 到规范的基本公共卫生服务，根据安徽省人民政府关于 2017 年实 施 33 项民生工程的通知 （皖政201625 号）及蒙卫46蒙城 县 2017 年基本公共卫生服务项目实施方案精神要求，坚持以促进 基本公共卫生服务逐步均等化为重点，满足人民群众的基本公共服 务为出发点，转变观念，根据我镇实际情况同时把贫困人口和一般 人群纳入慢病管理，特制订本方案。一、工作目标一、工作目标我镇通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病

2、等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者、重性精神 病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理（一）高血压管理1、高血压筛查 （1） 、对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫 生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2） 、对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日

3、 3 次 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入 高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3） 、建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人 员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、 视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳 期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须

4、在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室 应在 2 周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 3、分类干预 对血压控制满意（收缩压140 且舒张压90mmHg） 、无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一 次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg 和（或） 舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、

5、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随 访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医 院，2 周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异 常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与 随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对 口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城 乡居民健康健康档案管理服务

6、规范健康体检表。 （二）（二） 、糖尿病管理、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测， 至少进行 4 次面对面随访。 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血 糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张 压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过

7、 100 次/分钟） ；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳 期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应 在 2 周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI） ，检查足背动脉搏动。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、 饮酒、运动、主食摄入情况等。 了解患者服药情况。 3、分类干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L） ，无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下

8、一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指 导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，2 周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活 方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。 4、健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检， 体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、

9、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容 参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 （三）（三） 、重性精神疾病管理、重性精神疾病管理 1、患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自 原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为 患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求 填写重性精神疾病患者个人信息补充表。 2、随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应 对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、 思

10、维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功 能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分 为 6 级（0 级：无符合以下 15 级中的任何行为；1 级：口头威胁， 喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。 能被劝说制止；3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接 受劝说而停止；4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人， 不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5 级：持管制性危险武器的 针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是 公共场合） 。 3、分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全 恢复，

11、工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应 或躯体疾病情况对患者进行分类干预。.病情不稳定患者。若危险性为 35 级或精神病症状明显、 自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立 即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对 于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助 下，2 周内随访。 .病情基本稳定患者。若危险性为 12 级，或精神症状、自 知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或 药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取 在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施， 必要时与患者原主

12、管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗， 经初步处理后观察 2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2 周内随访 转诊情况。 .病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自 知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应， 躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。 .每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属有针对 性健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支 持和帮助。 4、健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每 年进行 1 次健康

13、检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、 血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结 合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、 医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式。 （三）镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训 后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医

14、药方法开展高血压患者健康管理 服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接 受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖 区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成 年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或 是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标） 。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管 理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管 理的高血压人

15、数100。 （四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年 内辖区内糖尿病患者总人数100。 （五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健 康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 （六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/ 已管理的糖尿病患者人数100。 （七）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神 疾病患者数/（辖区内 15 岁及以上人口总数患病率）100。 （八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管 理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患 者数100。 （九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳 定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。双涧镇中心卫生院2017 年 1 月 5 日