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1、中东呼吸综合征诊疗和防控知识,昆明市第二人民医院呼吸危重科,（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）,刘 漪,新的呼吸道病毒不断出现,H5N1,甲流,汉塔病毒,埃博拉出血热,新型冠状病毒,H9N2,鼻病毒,MERS病毒,新冠状病毒,维罗妮卡病毒,一、背景,首发病例经过： 2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60岁男子被送入当地医院。入院治疗时他已经持续了7天的发烧、咳嗽、浓痰和气短。在医院治疗11天后，病人因呼吸衰竭和肾功能衰竭而死亡。,一、背景,一、背景,Erasmus Medical Center分离到病毒，经过病原学检测，发现为一种新型冠状病毒所致
2、， 最早命名为HCoV-EMC。 此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）。,截至2015年6月5日，全球报告了1185例确诊病例，其中443例死亡（37.4%）。其中1117例（97.8%）发生在中东。,20多个国家有病例报告，但均和中东有流行病学关联,之后报告了多起聚集病例，表明它具备一定的人传人能力，尤其是密切接触者，如家人、同住一个房间的病人、没有良好个人防护的医务人员等。 沙特一家医院感染暴发，导致了23人感染，其中15人死
3、亡，其中13%的人发病没有发热和呼吸道症状。有的还传播了四代。 根据沙特阿拉伯对402例MERS感染病例的统计资料显示，医务人员感染者占27%，医务人员感染者中57.8%无症状或症状轻微。,韩国从5月20日爆出首起确诊病例后，短短20天发病呈爆发状态，除首例外均为院内感染病例。到6月8日，增至87例，仅次于沙特列第二位。有“三次感染”病例3例。,气候适宜 医院病房拥挤 防护不当 感控不严 管理不善,国家卫生和计划生育委员会6月8日通报，广东省惠州市出现首例输入性中东呼吸综合征（MERS）确诊病例，这种类似于非典的病毒，从中东蔓延到亚洲，现已进入我国。目前共搜索到其密切接触者77人，暂未出现异常
4、。,二、病原学,中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科，类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。 MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。,二、病原学,中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同。 SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。 中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组
5、织。,二、病原学,中东呼吸综合征冠状病毒可以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。MERS病毒可以在肺内、尿和便中存在，而且存在时间很长。,二、病原学,由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。,三、流行病学,有报告于中东地区蝙蝠样本分离出MERS-CoV，因此初期认为蝙蝠可能为MERS-CoV感染源，但因样本极少，且多数个案并无蝙蝠接触史，故分析可能有其他宿主。 近期研究进一步发现自中东当地单峰骆驼可分离出MERS-CoV，其基因序列与自确诊个案检体分离出之病毒基因序列高度
6、相似。 血清学研究显示多数当地骆驼曾感染该病毒， 部分个案曾有骆驼接触史，显示骆驼为人类感染MERS-CoV之潜在感染源。 目前尚无证据显示其他动物可能传播此病毒。,三、流行病学,目前研究结果推测，个案可能因接触或吸入患病骆驼之飞沫或分泌物而感染。 人与人间的传播主要以院内感染为主，但仍无持续性人传人的现象。 另曾有研究指出MERS-CoV病毒可在低温（4）的骆驼生乳存活72小时，部分确诊病例亦曾饮用骆驼乳。,三、流行病学（特点）,在家庭和医疗机构中聚集性发病。 二代传播率，在家庭成员中约为5%。 基本传染数（Ro）：MERS-CoV的Ro为0.7； SARS-CoV的Ro大于1.0；HIV病
7、毒的Ro为2-5； 麻疹病毒的Ro为16-18； MERS-CoV传染能力弱于SARS-CoV，也比麻疹病毒弱得多。,四、发病机制,MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。 中东呼吸综合征冠状病毒的受体为DPP4。感染后，在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应触发了“细胞因子风暴”。 其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。,五、临床表现和实验室检查,（一）临床表现 1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为7-14天。 2.临床表现： 以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40，可伴有畏寒、
8、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。 在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。 个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。,五、临床表现和实验室检查,（二）影像学表现 发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。,五、临床表现和实验室检查,（三）实验室检查 1.一般实验室检查： （1）外周血常规：白细胞总数一般不高。 （2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。,五
9、、临床表现和实验室检查,2.病原学相关检查： 主要包括病毒分离、病毒核酸检测。 病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在新冠状病毒发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。,五、临床表现和实验室检查,（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。 （2）病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼
10、吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。,六、临床诊断,（一）疑似病例 患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。 1.流行病学史：发病前14天内有中东地区旅游或或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 2.临床表现：难以用其他病原感染解释的发热（体温38）伴呼吸道症状。,六、临床诊断,（二）临床诊断病例 1满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。 2满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,六、临床诊断,（三）确诊病例 疑似
11、和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1.至少双靶标PCR检测阳性。 2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。 3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。,六、临床诊断,（四）无症状感染者 无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。,七、鉴别诊断,主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。,MERS和SARS的区别,MERS的传播与临床,八、治疗,1.根据病情严重程度评估确定治疗场所： 疑似和确诊病例应住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽
12、早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。,八、治疗,2.一般治疗与密切监测： （1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。 （2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。 （3）根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。,八、治疗,3.抗病毒治疗： 目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。 体外研究中发现MERS-CoV对干扰素的敏感性比SARS-CoV高50-100倍，因此干扰素可能是有效的治疗药物。但在临床应用是否有效，尚待确认。,De Wilde AH，et alJ Ge
13、n Virol 201394 Pt 8：1749-1760,八、治疗,近期有报道： 利巴韦林联合干扰素可能有一定的效果（可改善14天生存率，但但对28天生存率没有改善）。 用法：干扰素-2a（罗氏公司，瑞士）180ug，皮下注射，每周1次，连用2周。利巴韦林（罗氏）口服，连用8-10天。,Sarah Shalhoub，et alAntimicrob Chemother2015,八、治疗,4.抗菌药物和皮质激素治疗： 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用，可经验性覆盖可能的病原体。 没有证据表明使用糖皮质激素有助于改善MERS病死率，不推荐使用。,八、治疗,5.中医中药治疗： 依
14、据中医学“外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治规律进行。,八、治疗,6.重症病例的治疗建议： 对重症和危重症病例，其治疗原则详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。,九、出院标准,体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。,对症支持治疗最重要！,九、如何做好预防措施？,1、尽量避免前往动物饲养、屠宰、生肉制品交易场所以及野生动物栖息地；避免直接接触动物及动物排泄物。 2、出现呼吸道感染症状及时就医，尽量避免与其他人员
15、密切接触；咳嗽或打喷嚏时用纸巾、毛巾等遮住口鼻，并将污染的纸巾妥善弃置，并彻底洗手。 3、保持良好的个人卫生习惯和环境卫生；做到勤洗手；尽量避免接触有呼吸道感染症状人员；外出时尽量佩戴口罩；尽量避免在人群密集的场所长时间停留。,九、如何做好预防措施？,4、旅行期间注意保持均衡饮食，充足休息；注意饮食卫生；少食生的或未煮熟的肉类；居住或出行时应保持室内或交通工具内空气流通。 5、在入境时有发热、咳嗽、气促、呼吸困难等急性呼吸道症状的人员，应当主动将患病情况向出入境检验检疫机构申报，并配合卫生检疫部门开展调查及相应医学检查。 6、回国14天内，如果出现急性呼吸道感染症状，应当及时就医。主动向医护人
16、员告知近期的旅行史以及当地的暴露史，以便及时得到诊断和治疗。,十、医护人员如何做好防护？,1、确保在诊疗所有病人时始终采取标准防护措施。 2、当诊疗急性呼吸道感染症状病人时，除标准防护措施外还应采取飞沫防护措施。 3、诊疗疑似或确诊MERS病例时，应增加接触防护措施以及眼部保护措施。 4、当进行可产生气溶胶的操作时，还需采取空气传播防护措施。,（一）发热门（急）诊,医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防相结合的原则。 严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。 在诊疗所有患者时应当戴外科口罩，诊疗疑似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。,（二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的病区（房）,对疑似、临床诊断和确诊病例应当及时采取隔离措施；疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离，经实验室确诊的相同感染征患者可以多人安置于同一房间。 患者的活动原则上限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止造成交叉感染。 严格探视制度，不设陪护。,医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施,
