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1、德尔康尼 吕游 http:/,椎体成形术， 是否徘徊在十字路口？,AAOS 美国骨科医师协会,COA学术大会,脊柱外科相关学会,北美脊柱外科学会,国际腰椎研究学会,欧洲脊柱学会,J Bone Joint Surg. （Am）,Whats New ？& Whats Hot ？,Minimally Invasive Spine Surgery (MISS) 微创技术 Percutaneous 经皮穿刺 (PVP & PKP, IDET, Pedicle Screw) Spine Endoscopic 内窥镜 (MED, Thorascopy) Mini-open 小切口 Image-guided
2、and computer assisted 影像及计算机辅助 Spinal arthroplasty 椎间关节成形/非融合技术 Artificial Nuclear Replacement 人工髓核置换 Artificial Total Disc Replacement 人工全椎间盘置换 Dynamic Stabilization 动力固定 Spinal biological solution 生物疗法 Spinal fusion bone & graft substutite 脊柱融合与植骨材料 Degenerative disc disease DDD 退变性椎间盘疾病 Spinal co
3、rd injury 脊髓损伤,1984年，法国放射科医生首次实施,1997年，美国开始开展PVP技术,1999年，KyphoXTM可膨胀球囊出现,2009年，新英格兰医学杂志两篇认为 椎体成形无效文章发表,沉寂,蓬勃发展,徘徊,椎体成形术 之发展历程,如果您打算开展椎体成形项目，请重点关注,如果您对椎体成形有浓厚兴趣，请重点关注,如果您具有5-10例椎体成形术经验，请重点关注,如果您打算开展椎体成形项目，请重点关注,基本概念,椎体成形术 Percutaneous Vertebroplasty, PVP 穿刺-注骨水泥 操作简单，风险高，止痛 椎体后凸成形术 Percutaneous Kypho
4、plasty, PKP 穿刺-扩张-注骨水泥 操作复杂，风险低，止痛，矫正畸形 VesselPlasty 进一步降低风险 椎体强化术 更广泛适应证,经皮椎体成形术 & 经皮后凸成形术 PVP & PKP,Percutaneous Vertebroplasty, PVP 1984年 法国 Galibert and Deramond 1987年 欧洲 第一篇文章 7例肿瘤 1997年 美国 Jensen第一篇文章 骨质疏松性椎体压缩骨折 2002年 美国 38,000例 Percutaneous Kyphoplasty, PKP 1999年 美国 KyphoXTM可膨胀球囊 2000年 美国 53
5、6例(893椎) 2002年 美国 16,000例 2004年 以色列 Sky Bone Expender,适应证,骨质疏松性椎体压缩性骨折（第一适应证） 椎体良恶性肿瘤（椎体血管瘤、骨髓瘤、转移性肿瘤等） 椎体骨折伴骨坏死（Kummell病) 多节段椎体压缩骨折，并可能引起心肺胃肠功能紊乱或重心改变 椎体骨折后不愈合或囊性变 不稳定的压缩骨折（创伤性）,绝对禁忌证,无骨折证据的骨质疏松患者预防性治疗 靶椎体骨髓炎 凝血功能障碍 对操作材料过敏者（骨水泥、造影剂）,骨质疏松性椎体压缩性骨折,传统治疗,保守治疗： 长期卧床，继发肺部感染、泌尿系感染等并发症，进一步加重骨质疏松，形成恶性循环。 药
6、物止痛，产生耐药 外支具：防碍功能锻炼 手术治疗： 创伤大，出血多，骨质疏松使内固定不可靠，术后并发症内固定失败,新思路，新方法，新技术,椎体成形术或椎体后凸成形术 微创技术适合老年患者接受 骨内稳定真正实现“内固定” 迅速起效最大限度降低并发症率,PKP的手术技巧,(本节图片来自德尔康尼手术室),全副武装,俯卧体位,术前定位,定位标示,椎弓根外缘,伤椎椎弓根中上1/3水平,消毒,铺巾,侧方细节,局部麻醉,切口,穿刺,透视,双侧穿刺,精细钻,打磨骨道,球囊扩张,骨水泥,骨水泥推杆,推入骨水泥,缝合,手术并发症,一般并发症 骨水泥渗漏 神经根损伤 球囊破裂 灾难性并发症 骨水泥渗漏-截瘫 肺栓塞
7、 过敏性休克,“新”并发症 骨水泥漂移 邻近节段骨折 ,风险评估,椎体强化术的致命并发症 骨水泥渗漏-截瘫 椎体成形术 骨水泥渗漏 20%，很少引起症状 椎体后凸成形术 骨水泥渗漏7%，无明显临床症状,Rao RD. J Bone Joint Surg Am. 2003 ;85(10)2010-22. Review J Bone Joint Surg Am. 2003 ;85(10)2010-22 Orthopade. 2004 Aug;33(8):893-904.,骨水泥渗漏截瘫!,女，68岁，摔倒后腰痛1个月 X片：L2压缩性骨折,骨水泥渗漏截瘫!,再次手术,取出骨水泥,骨水泥渗漏 截瘫!
8、,规避风险-病例的选择,第一、保证安全 清晰的影像设备 开展椎体后凸成形术 首选腰椎，次选胸椎 术前CT，明确椎体后壁完整性 第二、追求效果 症状、影像一致 单个椎体病变 急性期,如果您具有5-10例椎体成形术经验，请重点关注,问题与讨论,椎体成形 or 椎体后凸成形？ 单侧穿刺 or 双侧穿刺 球囊扩张 or 机械扩张 骨水泥的注入量？ 多发压缩骨折治疗椎如何选择？,问题与讨论,椎体成形 or 椎体后凸成形？ 单侧穿刺 or 双侧穿刺 球囊扩张 or 机械扩张 骨水泥的注入量？ 多发压缩骨折治疗椎如何选择？,德尔康尼经验,PVP和PKP止痛效果相当 PKP较PVP更安全，并具有部分复位作用
9、新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折 经济允许，尽量采用PKP 陈旧性骨折 可考虑使用PVP 血管瘤、骨髓瘤 PVP效果亦较好 转移瘤 尽量采用PKP,PVP,PKP,问题与讨论,椎体成形 or 椎体后凸成形？ 单侧穿刺 or 双侧穿刺 球囊扩张 or 机械扩张 骨水泥的注入量？ 多发压缩骨折治疗椎如何选择？,单侧穿刺的特点,缩短手术时间 减少放射暴露 降低费用(尤其是 Sky PKP) 穿刺角度大，可操作范围小 技术要求高，穿刺风险大 单侧穿刺能将对侧充盈,双侧侧穿刺的优势,能减少每侧的骨水泥注射量，降低渗漏风险 能获得较好的骨水泥填充 穿刺角度小，操作范围大 技术要求低，穿刺风险小 手术时间长,德
10、尔康尼经验,双侧穿刺风险低、效果好，具有更广泛的适用 单侧穿刺适合经验丰富者采用 腰椎选择双侧穿刺 胸椎选择单侧穿刺 单椎体手术，考虑双侧穿刺 多椎体手术，经验丰富者操作尽量单侧穿刺 经验丰富者，腰椎亦可选择单侧穿刺 凯利泰产品 更适合单侧穿刺 冠龙产品 更适合双侧穿刺,问题与讨论,椎体成形 or 椎体后凸成形？ 单侧穿刺 or 双侧穿刺 球囊扩张 or 机械扩张 骨水泥的注入量？ 多发压缩骨折治疗椎如何选择？,德尔康尼经验,早期观点： 机械扩张形状固定，不符合解剖要求 手术技术要求高，并发症率高 机械扩张已经逐步被液压扩张替代,德尔康尼经验,新观点： 液压扩张的缺点逐步被认识 设计更合理的机
11、械扩张方式有待研究 Jack椎体扩张器,问题与讨论,椎体成形 or 椎体后凸成形？ 单侧穿刺 or 双侧穿刺 球囊扩张 or 机械扩张 骨水泥的注入量？ 多发压缩骨折治疗椎如何选择？,临床证据,骨水泥注射量与临床效果无直接联系 骨水泥的填充百分比与临床效果无直接联系 仅少量骨水泥填充即可恢复椎体的强度 椎体的刚度恢复则需要更大的注射量,生物力学证据,德尔康尼经验,一般情况：胸椎3ml，腰椎5ml 双侧穿刺注入量大于单侧穿刺，但每一侧可使用较少注入量 严重塌陷病椎、PVP手术、转移瘤应适当减少骨水泥量注入量，以防渗漏 PKP骨水泥的注射量应稍大于球囊的扩张容量,问题与讨论,椎体成形 or 椎体后
12、凸成形？ 单侧穿刺 or 双侧穿刺 球囊扩张 or 机械扩张 骨水泥的注入量？ 多发压缩骨折治疗椎如何选择？,病例：71岁女性患者，多发性骨质疏松性压缩骨折,该手术治疗哪些椎体？,术前MRI T2加权相示L1、L3、L4椎体有高信号影，提示为新鲜压缩椎，有治疗要求。 对这三个椎体应用行PKP治疗，术后患者疼痛缓解明显,如果您对椎体成形有浓厚兴趣，请重点关注,2009年，新英格兰医学杂志两篇关于椎体成形无效的 “爆炸性”研究,David F. Kallmes, M.D. From the Mayo Clinic,研究人员作出巨大努力，确使对照组患者相信获得真正治疗，包括开启容器时，让骨水泥的特殊
13、香味飘荡在手术室。,在临床结束后的最后分析时，分在安慰剂组和治疗组的患者分别报告他们所经历的疼痛程度，结果发现他们的痛苦程度在30天后平均下降了约3个点，不管这些患者是被注射骨水泥还是镇痛药。,Rachelle Buchbinder, Ph.D. From the Monash Department of ClinicalEpidemiology, Cabrini Hospital,研究完成后，她接待了一位前来感谢的患者，这位病人当初是通过救护直升飞机送来，接受治疗后很快就可以自己驾车回家。出于好奇，Buchbinder博士查询了他的编辑，竟然发现这位病人接受的居然是安慰剂。,澳大利亚的研究，
14、非常类似，结果也几乎相同。“安慰剂效应，并不可以被低估或排除。” Buchbinder博士说。,令人信服的研究结果,新英格兰医学杂志 - 临床医学顶级杂志 前瞻性随机对照双盲目研究 - 循证依据最高 研究对象 Kallmes研究： 11个研究中心131例患者 Buchbinder 研究： 4个研究中心78例患者 随访时间 Kallmes研究： 3个月 Buchbinder 研究： 6个月 手术者经验丰富 - 平均手术例数：250例,观点,并非无效，而是与安慰剂同效 病例选择： 术前病程较长 Kallmes研究：手术组16周；假手术组20周 Buchbinder 研究：68%患者6周 低比例入选
15、 Kallmes研究：1812例仅131例自愿 参加 Buchbinder 研究：468例仅78例自愿参加，时间跨度4.5年 除了缓解疼痛，还有稳定椎体 疼痛缓解机制 骨水泥固化-稳定、热效应-迅速止痛 经椎弓根穿刺-椎体内压力释放-缓解疼痛 心理暗示与疼痛感受,结论,严谨的科学思路，周密的试验设计 循证医学需与临床实践相结合 VP和KP的效果已经得到国内外医生的认可,Both of these studies are really good starts, but they are not the final answer. We need more evidence-based guide
16、lines on the work. - Dr. Michael Schafer chairman of the Department of Orthopaedic Surgery at Northwestern University Medical School a board director of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,椎体成形的“新”并发症,邻近节段椎体骨折 继发骨折是OVCF自然病程的一部分，与PVP/PKP无关 骨水泥注入增加治疗椎的硬度，负荷传递机制改变使邻近节段负荷增加,椎体成形的“新”并发症,治疗椎椎体再骨折,椎体成形的“新”并发症,骨水泥漂移,我们的失败经验,骨水泥“拖尾”,骨水泥 填充不足,未来研究方向,骨水泥材料相关研究 缺乏生物活性、不能降解、不能与骨结合 生物活性骨水泥 组织工程化填充材料 骨水泥灌注技术和器械相关研究 目前多凭借经验，缺乏更安全的技术和器械 Vesselplasty的相关研究 骨水泥侧方灌注技术,
