《胃出血治疗对策课件_1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃出血治疗对策课件_1（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝硬化上消化道出血 防治对策,北京大学第一医院感染科 徐小元 教授,肝硬化门脉高压(Portal hypertension，PHT）食道、胃底静脉曲张(esophageal gastric varices，EGV)破裂出血是十分严重的并发症，一次出血死亡约达25%，幸存者中70%以上发生再出血。 目前主要方法：内科药物；三腔二囊管；内镜；介入；外科治疗等。,在早期确诊的肝硬化中，约40代偿期患者存在食道静脉曲张，伴有腹水的患者高达60。,内镜下可视的急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）20mmHg的患者，预示出血难以控制。 (内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合
2、测定硝酸纤维透析管内的压力) 3040%的曲张静脉出血可自行停止，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流减少、压力降低。,门脉高压并发症形成的决定因素:门静脉压力升高的程度。 HVPG12mmHg，出现门静脉高压的相关并发症。 药物治疗或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。,曲张静脉破裂的机制,“爆裂学说”（explosion hypothesis),（曲张静脉内压力食管腔内压力）半径,曲张静脉壁厚度,曲张静脉 壁张力,曲张静脉内压力,曲张静脉壁张力,半径（R),食管腔内压力,曲张静脉壁厚度,门脉高压防治的三个层次,一，预防首次出血
3、， 初级预防 （primary prophylaxis) 二，控制活动性急性出血 三，预防再出血,次级预防 （secondary prophylaxis),一、预防首次出血,应达到5个目的： 防止曲张静脉形成 阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展 预防中大曲张静脉破裂出血 (4)乙肝、丙肝肝硬化要进行抗病毒治疗,使HBV DNA、HCV RNA持续阴转 (5)防止併发症的发生,预防首次出血,防止曲张静脉形成,阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展： (1)非选择性受体阻滞剂:能否预防曲张静脉形成及阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展，尚有争议。 (2)抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转非常重要.
4、(3) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等,预防首次出血,预防中大曲张静脉破裂出血 （1）药物治疗 （2）内镜治疗 （3）药物与内镜的联合治疗 (4) 抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转 (5) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等,1）Child-Pugh B和级，A？ 2）曲张静脉直径5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。 3）B超门脉主干内径15mm，门脉血流量830ml/min。 4）肝静脉压力梯度（HVPG）1.60kPa（12mmHg）。 5）预防再次出血。,预防出血的药物治疗 （一）适应征：,食管静脉曲张患者Chil
5、d-Pugh分级,计 分 项目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) 2.0 2.03.0 3.0 胆汁性肝硬变 4.0 4.010.0 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.83.5 2.8 凝血酶原时间延长(s) 14 46 6 腹水 无 轻 重 脑病 无 12度 34度 A级56分，B级79分，C级1015分,药物治疗,受体阻滞剂者与安慰剂相比,明显降低了出血危险性（分别为08和1230）,（二）药物,1.心得安：肝功能代偿良好，Child-Pugh A级和B级； 白蛋白30g/L应住院接受治疗； 禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等；Child C级
6、应慎用。,2.单硝基异山梨醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者，2060mg/d，长期服用。 3.硝苯吡啶：1030mg/d。 4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）：长效非选择性-受体阻滞剂，副作用小，从5mg/d开始，每周递增40mg，最大量160mg/d。,药物治疗受体阻滞剂临床治疗中的具体问题,剂量：小剂量开始，渐增至能耐受的最大剂量。维持量，长期服用。 禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。 应答达标标准：HVPG下降至12mmHg和/或基线水平下调20。 若不能测HVPG：静息心率下降到基础心率的75或静息心率达50
7、60次/min。 不良反应：低血压、支气管痉挛、心动过缓等,防止肝硬化曲张静脉首次出血的基本原则,有无受体阻滞剂禁忌症？,HVPG基线水平,内镜随访,受体阻滞剂,内镜曲张静脉套扎,无,有,能耐受,不能耐受,1-3月内HVPG是否应答？ （HVPG12mmHg或 20）,应答,继续应用受体阻滞剂,无应答,加用硝酸酯类,？,抗病毒治疗在乙肝肝硬化的作用 代偿期：核苷类或干扰素 失代偿期：核苷类抗病毒药物,疾病进展患者的比例,月,安慰剂 (n=215),ITT 人群,拉米夫定,(n=436),p=0.001,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,21%,9%,Liaw et al, N Engl J M
8、ed 2004,351:1521-1531.,核苷类药物治疗延缓了肝硬化患者的疾病进展,安慰剂,长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响,Di Marco V et al. Antivir Ther. 2005;10(3):431-9,时序检验 P=0.001,无疾病生存率,维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及没有病毒学应答的患者,N=59,LAM和LAM+ADV序贯联合治疗HBeAg(-)肝硬化阻止失代偿发生,五年结果分析,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,124例HBeAg(-)肝硬化,7例,82,42例临床耐药,35例,28例基因
9、耐药,54例,A组,B组,研究方法（图示）,继续LAM治疗,加用ADV,继续LAM治疗,加用ADV,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,耐药的定义,基因型耐药：ALT正常，HBV DNA在log以内 临床耐药：ALT升高，HBV DNA6log,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,病人分组,A组：临床耐药，共42例，35例(83)加用ADV B组：基因耐药，28例，均加用ADV 其他：54例对拉米夫定持续有效的继续使用LAM,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,结果：,HBV DNA(-
10、) 失代偿 HCC死亡或OLT A组： 67% 19% 29% 21% B组： 100% 0 22% 13% P值： 0.001 0.001 NS NS,B组有例HBsAg血清转换 B组年期间ALT持续正常 两组无一例发现对ADVR,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,研究结论：,HBeAg(-)的肝硬化患者发生LAM耐药后，在基因耐药阶段加用ADV联合治疗年，可有效预防临床失代偿的发生，但不能阻断HCC的发生,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,ETV关键性研究中肝纤维化患者的疗效 3期临床设计,ETV 0.5 mg (
11、n=354),ETV 0.5 mg (n=325),ETV 1 mg (n=141),LVD 100 mg (n=355),LVD 100 mg (n=145),LVD 100 mg (n=313),基线肝活检,48周肝活检,中重度肝纤维化或肝硬化患者数,46,47,51,57,23,21,245,初治 HBeAg (+) (022),初治 HBeAg () (027),LVD-失效* HBeAg (+) (026),*LVD-ref = lamivudine refractory Advanced Liver Fibrosis defined as Ishak score of 46,初治患
12、者肝纤维化改善*,48周全部患者及亚组分析 Ishak评分,*Improvement = improvement in Ishak score:1-point decrease from baseline; worsening: -1-point increase from baseline Patients with evaluable biopsy at baseline and Week 48,改善* 无变化* 恶化*,总病人群 肝纤维化和肝硬化病人群,总病人群 肝纤维化和肝硬化病人群,LVD失效患者肝纤维化改善*,48周全部患者及亚组分析 Ishak评分,*Improvement =
13、improvement in Ishak score: 1-point decrease from baseline; worsening: 1-point increase from baseline Patients with evaluable biopsy at baseline and Week 48,患者比例,恩替卡韦治疗肝纤维化患者: 48周,恩替卡韦III期试验: ETV-022, ETV-027, ETV-026,Simsek H, et al. EASL 2006. Abstract 513.,57,49,59,53,35,28,31,18,6,2,5,8,17,8,24,
14、0,20,40,60,80,100,ETV (n = 46),数据缺失,恶化,无变化,改善,LAM (n = 47),患者比例,HBeAg 阴性,HBeAg 阳性,肝纤维化或肝硬化的初治患者,ETV (n = 51),LAM (n = 57),43,33,35,29,0,19,22,19,ETV (n = 23),LAM (n = 21),0,20,40,60,80,100,患者比例,肝纤维化或肝硬化的拉米夫定失效患者,Advanced fibrosis, Ishak fibrosis score of 4, 5 or 6; fibrosis improvement, 1 point decl
15、ine in Ishak fibrosis score from baseline; fibrosis worsening, 1 point increase in Ishak fibrosis score from baseline.,改善,核苷初治, HBeAg阳性的肝硬化患者疗效,组织学改善 76 72 67 62 HBV DNA 300 copies/mL 96 67 59 36 ALT 1 x ULN 60 68 52 60 HBeAg 血清学转换 32 21 30 18,Study 022,核苷初治, HBeAg阴性肝硬化患者疗效,组织学改善 74 70 54 61 HBV DNA 300 copies/mL 95 90 57 72 ALT 1 x ULN 79 78 57 71,Study 027,LVD失效, HBeAg阳性的肝硬化患者疗效,组织学改善 50 55 22 28 HBV DNA 300 copies/mL 21 19 0 1 ALT 1 x ULN 50 61 11 15,
