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1、肿瘤的循证筛查,中国人的死因,筛查的目的,早诊断? 早治疗? 减少死亡率! 延长生存期!,肿瘤标志物能否用于筛查?,理想的肿瘤指标特点: 100的肿瘤特异性(良性疾病不应升高) 100%的器官特异性 100%的敏感性(能提示微量肿瘤的存在),筛查试验的应用价值,灵敏度a/a+c 特异度d/b+d 阳性预测值a/a+b 阴性预测值d/c+d,筛查试验的应用价值,灵敏度99/99+1=99% 特异度990,000/990,000+1,000=99% 阳性预测值99/99+1,000=0.09 阴性预测值990,000/1+990,000=1,肿瘤指标的应用,*AFP联合B超在亚洲乙肝感染人群中可能
2、作为筛查手段,摘自 Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition,CEA,CEA升高 多种腺癌(肺、乳腺、胰腺、胃) 吸烟者 良性疾病(支气管炎、消化性溃疡) 早期结直肠癌患者中CEA常不升高 术前CEA升高与复发风险有关 CEA 10ng/ml,复发风险增加3.25倍 术后CEA连续2次高于基线水平足够意味进展,CA125的诊断价值,CA125升高 多种腺癌 子宫内膜异位症,盆腔炎症,良性卵巢囊肿,月经,妊娠头三个月,肝病 50%的I期卵巢癌患者CA125正常 18-28%的卵巢癌患者CA125正常,American Journal of Obstetri
3、cs and Gynecology (2005)193, 1630-9,78237名女性,39122名对照,5386未接受筛查,4913有卵巢切除术史,28803初次接受CA125检查 28519初次接受TVU检查 28816至少接受一次检查 28506接受两种检查,结果,共计39,115例妇女接受筛查 超声结果异常者1,338例(4.7) CA125异常者407例(1.4) 29例确诊为恶性肿瘤(9例为低度恶性) 对侵袭性肿瘤的阳性预测值相对较低 CA125异常的阳性预测值为3.7 超声结果异常的阳性预测值为1.0 二者均异常的阳性预测值为23.5 研究终点是检查手段的有效性,而非对长期生存
4、期的影响!,CA125的预后及监测价值,CA125下降50-75对应肿瘤缩小50 CA125下降速度对预后有提示作用 3周期化疗后CA125降至10 IU/ml,中位生存期60个月 3周期化疗后CA125大于100 IU/ml,中位生存期7个月 CA125正常者约50达到病理上完全缓解 卵巢癌患者术后CA125升高可作为治疗指征,PSA,PSA是器官特异性指标,但非肿瘤特异性 PSA正常值设在4-10ng/ml是正确的吗? PSA有自发波动 PSA4ng/ml仍有70左右的患者未发现前列腺癌,是否行PSA筛查?,潜在的好处:可能早期发现前列腺癌,以延长生存期 疑问之处: 活检的阈值是多少? 多
5、长时间重复一次? PSA活检发现前列腺癌的机会是多少? 即使发现前列腺癌,有多大临床意义? 患者愿意行手术、放疗、还是等待观察? 患者是否愿意承受治疗的严重不良反应?,循证医学证据,the New England Journal of Medicine 2009; 360:1310-1319,Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial,结论:随访七年,筛查组和对照组的前列腺癌死亡率无差异,the New England Journal of Medicine 2009; 360:1320-1328,Sc
6、reening and prostate-cancer mortality in a randomized European study,结论:前列腺癌筛查可减少20的前列腺癌死亡率,为减少1例死亡,需筛查1410例并治疗48例,目前的推荐,即使PSA筛查可减少前列腺癌死亡率,据计算,每减少1例需花费至少520万美元 U.S. preventive services task force (USPSTF) 不推荐基于PSA的前列腺癌筛查,肺癌的筛查,肺癌筛查吸引人之处: 肺癌是全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤 症状性病变大多是偏晚期 局限性肺癌可得到治愈 I/II期肿瘤:手术和化疗 I期肺癌:手
7、术/放疗 新技术允许早期发现肿瘤 根据烟草摄入量有明确的高危人群 16支/天26年;11支/天31年,每年胸片筛查是否有效?,Journal of American Medicine Association. 2011;306(17):1865-1873,Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality: The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Randomized Trial,入选154901例,年龄55-74岁,77445例对照接受常规体检,77456例接受常规体检及
8、连续4年每年胸片检查,随访13年或到2009-12-31,筛查结果,结论: 与常规体检相比,每年胸片检查 不能减少肺癌死亡率,低剂量螺旋CT?,Nelson研究结果,肺癌筛查现状,常规胸片筛查不能减少肺癌死亡率 低剂量螺旋CT(LDCT)可检查直径为8mm的结节,比胸片检出结节要早(16mm) LDCT不会影响患者生活质量 LDCT检出结节而行手术者约20%为良性病变 肺癌筛查将是相当耗费财力的过程 ACCP指南目前不推荐用LDCT行肺癌筛查,乳腺癌筛查,乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一 据估计,女性终生患乳腺癌的机会是12.9% (美国2009年数据) 乳腺癌发病受年龄、家族史等因素影响,乳腺癌
9、筛查策略,无症状 无体征,正常风险入群,年龄 20-40y,年龄 40y,*每1-3年临床乳腺检查 *乳腺自我检查,*每年临床乳腺检查 *每年乳腺X线摄影 *乳腺自我检查,高危人群: 之前行胸壁放疗 5年发生浸润性乳腺癌风险1.7%的35岁以上女性 终生发生乳腺癌风险20%的女性 强家族史或基因倾向性 不典型增生 之前患过乳腺癌,在前基础上增加检查频率和增加影像学检查手段,每年乳腺X线摄影?,推荐方: 乳腺X摄影是安全有效的(NCCN) 临床研究证实可通过X线筛查降低乳腺癌死亡率 反对方: 影像报告质量有限,且影像学上怀疑乳腺癌者70-80无癌 乳腺对X线敏感,容易诱发癌症 每照射一次X线,乳
10、腺癌发病几率升高2% (1.0220=1.49),结直肠癌筛查,一般危险人群: 年龄50岁; 无腺瘤或结直肠癌病史; 无炎性肠病病史; 无家族史,电子结肠镜 (首选),大便检查,乙状结肠镜,结果阴性/无息肉,10年内重复,结果阳性,行结肠镜检查,结果阴性/无息肉,5年内重复,或者,或者,结论:有筛查好于无筛查,宫颈癌筛查(ACOG指南),何时开始筛查? 不晚于21岁(美国标准,初次性行为16岁) 传统细胞学或液基细胞学 21-29每2年一次 若至少有三次阴性结果则29岁以后每3年一次 细胞学HPV检测 30岁以后进行,若两者均阴性,复查不应超过3年,低收入国家,the New England
11、Journal of Medicine 2009; 360:1385-1394,HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India,131746名健康女性,年龄30-59岁,标准体检组:31488,HPV检测组:34126,细胞学检测组:32058,VIA组:34047,筛查结果,结论: 一次HPV检查也可减少宫颈癌死亡率,PET/CT的使用,诊断/分期 复发/再分期 影响治疗策略,PET/CT对治疗策略的影响,PET/CT用于筛查?,目前无支持证据! 将来也几乎不可能有大规模研究开展! 费用是个大问题!,肿瘤的预防,重中之重:戒烟 终生保持健康体
12、重 采取积极运动的生活方式 健康饮食,重点是植物来源的食物,保持合理体重,肥胖和超重影像细胞因子的水平 胰岛素样生长因子,雌激素 与下列疾病发生有关 乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、食管癌、肾癌 胰腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、卵巢癌、宫颈癌、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤,推荐的运动强度,成年人:在日常活动的基础上,每周至少5天,每天至少30分钟参与中高强度的运动 45-60分钟有目的的运动更好 儿童和青少年:每周至少5天,每天至少60分钟中高强度的运动,肿瘤防治的现状,通过筛查可减少死亡率的肿瘤不多 预防肿瘤可能比筛查肿瘤更有意义 戒烟、运动、饮食、保持合理体重除对预防肿瘤有用以外,对于预防心脑血管疾病也有帮助 不要笼罩在肿瘤的阴影中,Get busy living or Get busy dying,