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1、L/O/G/O,深静脉血栓的预防与护理,泌外科 汪文珍,深静脉血栓的预防与护理,DVT 概念,DVT的预防 措施,DVT的护理措施,主要内容,一、概念,深静脉血栓形成（DVT)指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。,DVT形成的机制,静脉血栓表现形成,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,DVT的临床分期,急性期：指发病后7天以内； 亚急性期：指发病第8天30天（1个月）； 慢性期：发病30天以后；早期，包括急性期和亚急性期。
2、 好发时间： 50%发生于术后24小时 75%发生于术后72小时,1、75%下肢DVT（髂外下肢）主要2、上肢DVT（锁骨下/颈内/上肢）上升(UEDVT占所有DVT约414%） 3、右心栓子少见,PTE栓子来源-DVT,上肢DVT的临床表现,疼痛、肿胀、麻木不适、轻度发绀 上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿,深静脉血栓形成（DVT),血栓发生部位-下肢,小腿深静脉血栓形成,股静脉血栓形成,髂股静脉血栓形成,股青肿,股白肿,股青肿和股白肿较少见，是一种紧急状况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢 。,患肢肿胀 周经增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 行走患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着,下肢深静脉血栓
3、的症状与体征,临 床 表 现,下肢深静脉血栓形成,最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被
4、动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。,临 床 表 现,1、栓塞远端肢体或全肢体肿胀 2、皮肤：正常淤青青紫色皮温降低 3、影响动脉，远端动脉搏动减弱或消失 4、小腿肌肉静脉丛血栓，血栓部位压痛（这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故）Homans征（霍曼氏征）：患肢伸直，踝关节背屈时，小腿肌肉深部疼痛Neuhof征：按压小腿腓肠肌处，小腿肌肉深部疼痛 5、DVT后综合征（PTS）:后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等 6、血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现,深静脉血栓的体征,淋巴水肿是由于淋巴液回流
5、障碍所引起的局限性软组织非凹陷性水肿，并以质地坚硬与表皮增生为特征,为什么左侧好发率高于右侧？,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉墙内黏连，是下肢深静脉血栓左侧高于右侧的主要原因。,下肢DVT临床分型,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张,C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，
6、可激发疼痛。,临床分型,下肢深静脉血栓,血栓造成的影响,股青肿,静脉瓣损伤 静脉功能不全 溃疡 PTE,股白肿,DVT,DVT,股白肿,PTE,血栓形成的后果,血栓形成早期没有明显症状，在临床上只有10%17%的DVT患者有明显的症状，不及时诊断处理，可扩展到深静脉主干，少数并发肺栓塞，死亡率高达9%50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。 由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现肿胀、疼痛，往往发病时间已经超过数天。 早期诊断非常重要：静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结
7、成凝块就无法溶解。围手术期对高危患者应采取有效的预防措施,重视,DVT的危险因素,大手术患者静脉血栓栓塞症（VTE）的危险分度,深静脉血栓形成可能性评估,深静脉血栓形成可能性,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影血浆D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。D 一二聚体对急性肺栓塞的诊断的敏感性高达为92 一100
8、% ;,下腔静脉 -大，超声查不到（肠道气体的干扰）髂静脉-大，超声难查到（肠道气体的干扰）股深静脉-大，可查股总和股浅静脉-可查腘静脉-可查胫腓干静脉 -小，可查（B超对于小腿静脉血栓容易忽略）,血栓发生部位-下肢,DVT的辅助检查,血浆D二聚体：陈旧性血栓形成时血浆D二聚体并不升高，一旦临床上怀疑血栓，必须第一时间尽早抽血做血浆D二聚体测定！否则失去检查意义。 B超对于小腿静脉血栓容易忽略：不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血
9、栓。 临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报告没有显示血栓的话并不代表可以排除血栓。必要时可以采用髂静脉造影或者髂静脉CT。,5,1,一般处理：卧床休息，抬高患者，2周左右下床，使用弹力袜,2,溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）,3,抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林 （监测凝血功能，使其为正常值2倍）,4,处理原则,手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术。（股白肿、青白肿）,0,祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。,药物预防,二、DVT的预防措施,对术后的年老或心脏病患者要更加重视 应对所有下肢大型手术病人进行一级预防,重视,人体第二心脏-小腿肚,为何称小腿肚
10、是第二心脏？人体有70的血液集中在下半身，小腿肚不仅承接由上方传下来的血液，还要努力将血液送回心脏。所以腿部静脉回流主要靠小腿肌肉收缩，其功能的重要性堪称第二心脏 小腿肌肉收缩，能促进约85%深静脉血液，15%浅静脉血液返回心脏 心脏负责上半身血液循环，小腿负责下半身血液循环,人体第二心脏-小腿肚,被动运动：以促进下肢静脉回流，改善局部血液循环拇指与余四指相对，揉拿腓肠肌。一手握踝，一手握足前掌，双手相对用力，使足尽力背屈。掌根部擦腓肠肌肌腹。 主动运动膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动（膝关节尽量伸直，踝关节尽量背伸，缓慢抬起整个下肢大约15cm，保持5秒钟，再抬起，促进血液回流，减轻静脉淤
11、滞。,血栓形成大都发生于制动状态,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20109/L肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 证,药物预防禁忌证,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相 对 禁 忌 证,三、DVT的护理措施,1、患肢体位 绝对卧床休息10-14天，上半身抬高15抬高患肢2030，能使髂股静脉呈松弛不受压状态，有助于静脉回流，减轻肿胀。制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞
12、。 静脉血栓的附壁性在1-2天内最不稳定，极易脱落。 抬高床头床尾，有防止脱落栓子上行的作用 急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈运动。,三、DVT的护理措施,2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患者不同平面的周经。,3、溶栓护理,（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。用止血带扎于患肢踝关节上方，阻断患肢浅静脉血流，使用静脉留置针离心逆向穿刺足背浅静脉，拔针时局部压迫510min。 （2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。 （3）并发症观
13、察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。 （4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。 （5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）,三、DVT的护理措施,三、DVT的护理措施,抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要！抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值：凝血酶原时间(PT)12-14 秒
14、;活动度(PI)在80%以上。 抗凝正确的标准：为PT为正常值的 1.5-2倍(21-28秒)；活动度在35- 50%之间；国际比值(INR)在2.0-3.0。 为了正确抗凝，要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。,沉寂的“杀手”-肺栓塞,住院患者大约 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,急性肺栓塞的急救处理,立即 平卧,避免做深呼吸、 咳嗽、剧烈翻动,报告医生,同时 高流量吸氧建立静脉通道 心电监护,配合 医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术,谢谢,
