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1、病情观察在急诊患者护理中的应用,内容提要,病情观察的定义 病情观察的内容 病情观察的路径 病情观察的误区,内容提要：,什么是病情观察 观察什么 怎样做 不要做什么 小结,什么是病情观察（评估）：,病情观察（评估）是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动.,病情评估的范围：,病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,尤其是新入院患者、手术患者、危
2、重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,病情观察,病情观察：即医护人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是医护工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于医护的全过程。,观察人员应具备的条件,广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记 录,病情观察的方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法：包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本
3、的方法。间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告、借助仪器：如心电监护仪、血糖检测仪等。,内容提要,什么是病情观察 观察什么 怎样做 不要做什么 小结,观察什么,一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。,面容与表情,常见的几种典型面容: 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性感染性疾病，如大叶性肺炎等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情
4、淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,体位,疾病可影响患者的姿势体位： 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱 的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位；长 期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强 直等。 常见体位：自动体位被动体位强迫体位,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步）常见于神经系统疾病、 佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不
5、良等 醉酒步态常见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒等,皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 例如:贫血病人，其口唇苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为下肢水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)时间
6、：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物 酸味； 胃内出血者 碱味；含有大量胆汁 苦味；幽门梗阻 腐
7、臭味；肠梗阻 粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,脉 搏,脉搏:应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,
8、血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压差等对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,意识,嗜睡是轻度的意识障碍，病人持续地处于睡眼状态，能被轻度刺激或语音唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，思维与语言不连贯，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻望或精神错乱。,意识,昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，
9、不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,瞳孔,眼睛是心灵的窗口，而我们要把眼睛看成大脑的窗口。瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征，应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、两侧对称、相等，对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大）在自然光线下直径约为2.5mm 4m
10、m。 如：两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 ；瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者;瞳孔缩小可见于有机磷农药中毒、虹膜炎及药物引起（如吗啡）等；瞳孔散大可见于外伤、青光眼、视神经萎缩等。,心理反应,认知能力的观察情绪状态的观察 社会状况的观察： 心理压力的应激对策：再思、降低、放松、释放,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一般治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。,夜间观察技巧,夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。 特别是午夜
11、至凌晨这段时间， 迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。 特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。,内容提要,什么是病情观察 观察什么 怎样做 不要做什么 小结,眼观六路 耳听八方 观察敏锐 抢救及时 技能过硬 配合得当,降阶梯思维,首先考虑会造成最严重后果的疾病状态，而不是按照发病率来考虑 例如，上呼吸道感染 VS 爆发性心肌炎,应用自重到轻的诊断思路,在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。 如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，
12、坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等； 如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等，以免把致命疾病漏诊。,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序,急诊临床工作中的四条界限,一、濒死指征 二、危重的指征三、器质性与功能性 四、传染与非传染,一、濒死指征,这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速，确保4分钟的抢救最佳时间。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸
13、；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。,二、危重的指征,【意识障碍及精神症状】 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识 障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。 如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例老人出现精神异常，结果是低血糖。所以凡躯体性疾病引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严
14、重的表现；不应轻易转到精神病院。,危重指征,【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。有多例病人以呼吸窘迫为临终表现 “呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死”的警语，以提示对呼吸的重视。,危重指征,休克 是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压. 如宫外孕所致的失
15、血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,危重指征,抽搐 亦是一个危重急症，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药，如低血钾、低血钠、低血糖等。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染 、 尿毒症、中暑、肝性脑病、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药）、中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人。,危重指征,脑干症状 眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤
16、停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）。此外，还应注意麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水呛咳等。,危重指征,【烦躁不安与呻吟不息】 烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情，但有时用镇静剂后引起病人死亡。,危重指征,【腹胀】 腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。,
