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1、高血压药物治疗的合理应用,脑卒中病人,全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药 现在UMC(瑞典乌普萨那不良反应监测中心)每季度收到2000个药品的不良反应报告,WHO 公告,英国最近报告,在过去十年里, 由于ADR而致死的人数,由1990年的210例增至2000年的1100多例,即增加了5倍多。初步统计,在住院患者中,11%的人曾有一次不良反应事件,为此平均延长住院8.5天,每年因ADR而多花费11亿英镑(15亿美元)B M J 2002;324:6,来自英国的报告,合理用药基本要素,安 全 性 有 效 性 适 当 性 经 济 性
2、,高血压合理用药研究基本内容,一般人群及特殊人群 药物的选择 降压药物的联合应用 个体化治疗 影响药物作用的因素 药物的相互作用 药物的安全性评价,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,极高危,不需治疗,密切监测,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,SBP140-159 DBP 90-9
3、9 考虑药物治疗,高正常血压,III级高血压,I、II级高血压,何时开始药物治疗？2003 ESC/ESH,立即药物治疗,BP140/90 继续监测,有效指标的认识血压靶器官的保护并发症发生率及死亡率生活质量改善有效性研究策略药效动力学量效关系,治疗目标,目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽140/90mmHg，仅是目前的最低要求 有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应 130/80 mm Hg 老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点,中国高血压防治指南2005,抗高血压药作用部位及机制
4、,药物治疗,常用降压药物的种类：利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂药物治疗原则：（1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量（2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效制剂（3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗,理想抗高血压药物的条件,科学的理论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用,英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物,青年 (如0.05 among groups,ALLHAT
5、研究中药物使用和血压控制,Cushman et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404.,基线,6个月,1 年,3 年,5 年,1 种药物,2种,3种,控制% 140/90 mm Hg,% 患者,导致降压疗效个体差异的影响因素,年龄,体重,性别,身高,遗传（基因型）,环境因素,妊娠,并发症,病程,临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量,经验治疗,阶梯治疗,循证医学,个体化治疗,属于群体治疗，不能指导个体用药,获得性因素对降压疗效个体差异的影响,年龄增长,饮酒,肥胖,心理性格,并发症,吸烟,高盐摄入,破坏内皮介导的血管
6、舒张机制,系统退行性变,神经内分泌紊乱,代谢紊乱,睡眠呼吸暂停,提高交感活性,促进排钠激素分泌,皮质激素上升,影响RAAS系统,血流动力学,神经内分泌,器官功能下降,降压疗效,降压疗效多因素分析,注:LogisticP=2.5530.474体重指数0.530腰臀比0.733吸烟1.085CYP2D6*101.500Gly389Arg0.657基线SBP0.499基线DBP0.737剂量,传统诊断导向治疗,诊断,常规剂量,安全/有效,无效/毒性,调整剂量/改药,安全/有效,1肾上腺素受体基因多态性的指导作用,药物代谢酶-CYP2D6基因多态性对降压药物的影响,影响药物作用的因素,药物方面的因素
7、机体方面的因素,遗传决定了多少性状？,遗传可以决定身高、体重同样，遗传也决定了药物反应的个体差异,体内药物浓度差异,药物效应差异,代谢酶功能差异,受体功能差异,临床疗效差异 不良反应差异,基因 多态性,酶蛋白差异,受体蛋白差异,CYP2D6基因多态性与美托洛尔疗效,median maximum plasma concentrations （microg/L),exercise heart rate reduction（-beat/min),最大血药浓度,运动心率下降幅度,PM,UM,PM,EM,UM,-Kirchheiner J, Heesch C, Bauer S,et al. Clin P
8、harmacol Ther. 2004 Oct;76(4):302-12.,EM,P 0.01 among groups,P 0.01 among groups,n=12,n=13,n=4,N=29,受体基因多态性与美托洛尔降压疗效,Arg389Arg,Gly389Arg,Gly389Gly,Arg389Arg,Arg389Arg,Gly389Arg,Gly389Arg,Gly389Gly,Gly389Gly,收缩压,舒张压,平均动脉压,-Liu J, Liu ZQ, Yu BN, et al. Clin Pharmacol Ther. 2006 Jul;80(1):23-32,P 0.001
9、 among groups,n=33,n=19,n=9,N=61,年龄与氨氯地平降压疗效,Zhao XE，Ye TP. Clinical Medcine，2006，26（6）：71,50岁,51-59岁,60岁,三个年龄组总有效率比较，P0.05,P0.05,n=1139,n=4530,吸烟与普萘洛尔降压疗效,7.9,10.7,收缩压,8.7,10.0,smokers,nonsmokers,smokers,nonsmokers,Materson BJ, Reda D, Freis ED. Arch Intern Med. 1988 ;148(10):2116-9,舒张压,吸烟组与非吸烟组比较，均P0.05,饮酒与ACEI降压疗效,Nonalcohol,Alcohol 50ml/d,Nonalcohol,Alcohol 50ml/d,Reduction in systolic BP (-mmHg),Reduction in Diastolic BP (-mmHg),收缩压,舒张压,-Peng SJ, Jin YT, Li D, et al. Wei Sheng Yan Jiu. 2005 Nov;34(6):698-700,饮酒二组与非饮酒组比较， 均P0.05,
