最新急性心衰治疗课件

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1、2010年中国 急性心力衰竭诊断治疗指南 及正性肌力药物的新进展,背 景,心血管分会心衰专业组全体会议上一致决定向分会建议尽快启动编写中国的急性心衰 指南2008年初中华医学心血管分会常委会会议决定编写“急性心衰指南”,编写指导原则,应具有以下特点：1. 实用性2. 适合中国国情3. 先进性4. 兼顾临床证据5. 吸收国外经验,指南的新理念和新現点,1.三个新覌点：定义、病因和临床严重程度分类、心衰生物学标志物2. 二条临床路径：诊断路径和治疗路径3.二种新药rhBNP(重组人脑利钠肽)和左西孟旦4.病情稳定后处理的两个要求临床评估、随访和患者教育,急性心力衰竭定义,心衰的症状和体征急性发作或

2、急性加重的一种临床综合征急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,急性心衰的临床分类,1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动

3、力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。,2. 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。 3. 非心原性急性心衰 （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等,心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP),BNP、NT-proBNP 临床意义如下： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/

4、NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群 （3）评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良,急性左心衰的血液动力学改变,心排量（CO）下降：血压绝对或相对下降，末梢组织、器官灌注不良 左心室舒张末压和肺毛细血管楔入压（PCWP）升高：低氧血症、代谢性酸中毒、肺水肿 右心室充盈压升高：体循环静脉压升高，主要脏器淤血、水钠潴留、水肿,急性右心衰的血液动力学改变,右心室充盈压、右房压升高 右心室心排量下降，导致左室舒张末压及PCWP降低。 急性右心衰常见原因：右心室梗死、急性大块肺

5、动脉栓塞、右侧瓣膜病,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。,急性左心衰竭严重程度分级,Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,急性左心衰竭严重程度分级,临床严重程度分级适用一般的门诊和住院患者,急性左心衰的常见诱因,感染（尤其是肺部感染）、肺动脉栓塞、哮喘发作 药物依从性差、服用负性肌力药物、服用非甾体类消炎药 急性容量负荷增加、活动量增加、酗酒 心肌缺血加重、急性心律失常 肾功能恶化、嗜铬细胞瘤 老年人急性舒张功能不全,急性左心衰竭的诊断流程,影响急性左心衰的预后因素,收缩压降低：

6、SBP160mmHg预后好 肌钙蛋白升高、BNP升高 BUN或Cr升高、低钠血症 心电图有缺血表现,急性左心衰的治疗目标,控制基础病因和消除诱因：高血压、冠心病、糖尿病、贫血、肺部感染、甲亢 缓解症状：氧疗、镇静、利尿 稳定血液动力学、纠正水、电解质、酸碱平衡,急性左心衰竭的处理流程,急性左心衰竭的药物治疗,1.镇静剂主要应用吗啡（推荐强度a类，证据强度C级）2.支气管解痉剂一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度a类，证据强度C级）3.利尿剂（推荐强度类，证据强度B级）,注意事项,吗啡的使用有争议，可能增加死亡率，是否使用哌替啶有争议，中国指南可以使用。在有CO2潴留、意识障碍、COP

7、D、严重低氧血症、严重的低血压及休克时禁用吗啡 吗啡的作用是镇静、抑制交感过度兴奋、并使内源性组胺释放，使血管扩张、血压下降 用法：2.55mg/次，静推、皮下注射，可重复23次,注意事项,氨茶碱是磷酸二酯酶抑制剂 作用机制：1.松弛平滑肌，扩张支气管2.增强膈肌收缩，适用于哮喘、COPD3.轻微增强心肌收缩力，似轻微的利尿作用 副作用：增快心率、心律失常 在目前，比较容易鉴别心源性与肺源性哮喘的情况下，一般指南多不推荐，常用氨力农替代,利尿剂的用法,用于肺循环或体循环淤血及容量负荷过量的患者，常用呋塞米2040mg静推，然后540mg/h静点，最初24小时不超过200mg，利尿剂抵抗时联用托

8、拉塞米、噻嗪类利尿剂、螺内酯 根据病情，每天水负平衡5005000ml SBP90mmHg及严重低钾血症、酸中毒不宜使用 利尿效果差时可采用：增大剂量、联用其他利尿剂（包括rhBNP）、小剂量多巴胺、血滤,药物治疗,4.血管扩张药物 (1)硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度B级）(2)硝普钠（推荐强度类，证据强度C级）(3)乌拉地尔（推荐强度a类，证据强度C级）(4)rhBNP近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制R

9、AAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,奈西力肽（rhBNP新活素）在急性心衰的疗效,美国杜克大学研究：7141例急性左心衰的患者在常规治疗的基础上加用奈西力肽和安慰剂 结论：奈西力肽与死亡和再住院率不相关，对呼吸困难有微小的无显著意义的改变，与肾功能恶化不相关，与低血压发生率增高有关，基于以上结果，不建议常规用于急性心衰的病人 该结果发表于2011年的新英格兰杂志上,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,血管扩张剂使用注意事项,SBP90mmHg或持续低血压伴肾功能不全时禁用 严重阻塞性瓣膜病（主动脉狭窄、二尖瓣狭窄禁用） 肥厚梗阻心肌病禁用,药物治疗,5.正性肌力药物（1）洋地

10、黄类（推荐强度a类，证据强度C级）（2）多巴胺，多巴酚丁胺（推荐强度a类，证据强度C级）（3）磷酸二酯酶抑制：米力农，氨力农（推荐强度b类，证据强度C级）,药物治疗,（4）左西孟旦（推荐强度a类，证据强度B级）钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,传统正性肌力药物存在的问题,洋地黄类,多巴胺、 多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,安全范围小，作用也不强

11、 不能提高远期生存率 不能改善心室舒张功能,急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药 不适用慢性心衰急性失代偿 已用过阻滞剂者,易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷环化酶,抑制磷酸二酯酶,Ca2+内流增加,Ca2+内流增加,Ca2+内流增加,Ca2+内流是主因,Ca2+ 内流增加,增加死亡率,增加心肌耗氧,诱发恶性心律失常,影响心肌舒张,不增加细胞内钙离子浓度,不易导致恶性心律失常,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能,不增加患者远期死亡率,左西孟旦VS传统正性肌力药物特点,国外权威专家的评述,急性心衰的药物治疗近30年几乎没有进展 近十年比较

12、公认的新药，且得到美国ACCAHA欧洲ESC指南中推荐的有两种：正性肌力药-左西孟旦血管扩张剂-奈西立肽(人工生产的B型利鈉肽，即rhBNP),正性肌力药物,何时使用正性肌力药物：患者存在低灌注、低血压、无尿、四肢冰冷时尽快使用，但长期使用正性肌力药物，除左西孟旦外，可引起死亡率的增加，血压正常、无组织低灌注时不用,拟交感神经药物在心衰中的应用,肾上腺素（副肾素）：兴奋、受体，皮肤毛细血管收缩，冠脉、骨骼肌血管舒张，心肌收缩力增强，心率加快，支气管平滑肌松弛 适应症：心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘 一般不用于感染性休克，只有在去甲肾上腺素、多巴胺疗效不佳时使用,拟交感神经药物在心衰中的应用,

13、去甲肾上腺素（正肾素）：主要激动受体，对受体作用弱，主要使全身小动脉、小静脉收缩 适应症：1.各种休克：出血性休克主要是补充血容量，故不用NE。用法：12mg，静点或缓慢静推，外渗时酚妥拉明对抗2.上消化道出血：1-3ml，加入液体中口服,拟交感神经药物在心衰中的应用,间羟胺（阿拉明）：作用于受体，效果比NE弱，作用持久，一般剂量不引起心律失常，可用于心梗后休克及各种原因的休克 异丙肾上腺素：非选择性的受体兴奋剂，对受体几乎无作用。适应症：1.房室传导阻滞 2.支气管哮喘 3.抗休克：SBP上升、DBP下降、脉压升高、心源性、感染性休克均可使用 4.心脏骤停,拟交感神经药物在心衰中的应用,多巴

14、酚丁胺：选择性1受体兴奋剂，增加心肌收缩力，对心率的影响比异丙肾小适应症：心率慢、心排量低的心衰优于多巴胺，也能使血压升高，但使用3天后，由于受体上调而失效。肥厚梗阻性心肌病禁用剂量：2.5-10g/kg/min,非药物治疗,1.主动脉内球囊反搏（IABP） （推荐强度类，证据强度B级）2.机械通气（1）无创呼吸机辅助通气 （2）气道插管和人工机械通气 3. 血液净化治疗（推荐强度a类，证据强度B级）4. 心室机械辅助装置 （ECMO) （推荐强度a类，证据强度B级）5. 外科手术,IABP适应症,急性心梗或严重心肌缺血并发心源性休克 心肌缺血伴严重肺水肿 冠心病伴机械并发症 IABP能有效改

15、善ACS的急性泵衰竭,IABP禁忌症,主动脉瓣关闭不全 动脉瘤 血小板减少 出血性疾病,机械通气的指证,心肺复苏时 合并I型或II型呼衰 通气方式：1.无创呼吸机辅助通气：持续正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP）2.气管插管人工机械通气：心肺复苏或明显的呼吸、代谢性酸中毒并影响到意识的患者 机械通气能改善通气，减轻肺水肿，纠正缺氧及二氧化碳潴留，但由于心内压增加，心排量下降，血压降低，可通过补充血容量及使用多巴胺纠正,血液净化的适应症,水多：严重肺水肿、利尿剂抵抗 钠少：血钠110mmol/L且有相应的神智障碍、肌张力减退、呕吐、肺水肿 肾功能进行性减退：可考虑血液透析,心

16、室辅助装置,常规药物治疗无效时，尤其是等待心脏移植时 国内常用ECMO，国外常用植入型的心脏辅助泵,外科手术,冠心病的机械并发症：室间隔穿孔、腱索断裂、严重的瓣膜关闭不全、心脏破裂等 急性瓣膜性疾病：如外伤引起的瓣膜损伤 主动脉夹层,急性心衰的基础疾病处理,缺血性心脏病所致的急性心衰 1.病因治疗：(1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗,(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。2.心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 如血压偏高、心率增快，可慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂。3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。,急性心衰的基础疾病处理,高血压所致的急性心衰 临床特点:血压高（180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,