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1、新诊断2型糖尿病治疗的个体化治疗及安全性探讨,内 容,辨证认识指南的治疗流程，合理利用指南的建议 中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案 低血糖，降糖达标的主要矛盾 拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择,糖尿病防治指南的不断演变,1989,2002,2004,2006,2007,2008,2009,14次更新,5次更新,3次更新,2次更新,不同的指南建议不同的治疗目标,HbA1C 6.5%,HbA1C 7%,HbA1C 6.5%,HbA1C 6.5%,ADA/ACCF/AHA发布联合声明： 血糖控制目标应该个体化,ADA 2009年会上， 专家再次呼吁应制定个体化降糖目标,“，在不同人群中最佳的H
2、bA1C控制目标也不同 。” kausik Ray博士,DPP研究： 二甲双胍也需选对人群,DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUPN. Engl J Med 2002;346:393-403.,二甲双胍对于正常体重患者的疗效较差,中国人体重指数远低于西方人群,BMI(kg/m2),我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2 2007年中国2型 糖尿病防治指南,中华内分泌代谢杂志. 2008；24(2)2a1-21,中国糖尿病患者的体重指数明显低于西方,JAMA 2009, 301: 21
3、29,全国14省市糖尿病流行病学调查结果： 超过60%的糖尿病患者体重正常,糖尿病分会 http:/ 2007-2008,二甲双胍并不适用于所有年龄层患者,20岁）,CDS 2007-2008,中国新诊断2型糖尿病患者 餐后血糖升高显著,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,中国糖尿病患者HbA1C均值为7.6%,潘长玉教授进行的Diabcare-China survey显示，与1998年 (8.7 +/- 2.0%)相比，2006 年(7.6 +/- 1.6%)我国糖尿病患者的HbA1C控制水平显著提高,Curr Med Res Opin 2009, 25
4、: 39,HbA1C水平约接近正常， 餐后血糖对HbA1C的贡献越大,50%线,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,10.2,HbA,1c,的范围,对,HbA,1c,的贡献,(%),空腹血糖,餐后血糖,Diabetes Care 2003, 26: 881,阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者， 中国循证证据充分,一项为期24周的多中心、随机、双盲、平行组研究 入选了31个医疗中心（中国15个中心）的新诊断T2DM患者 经2周筛选随访后，受试者随机分组 DPP-4抑制剂（vildagliptin）100mg/
5、天（n=441） 阿卡波糖 300mg/天（n=220） 主要疗效参数：ITT人群的HbA1C自基线的变化 次要疗效参数：FPG和体重,Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41.,阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者， 降低HbA1C达到1.3%,Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41.,9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5,平均HbA1C（%）,DPP-4抑制剂(N=441) 100mg/天 阿卡波糖(N=220) 加量至300mg/天,-4 0 4 8 12 16 20 24 时间（周）,阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者， 降低FPG
6、疗效优于DDP-4抑制剂,Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41.,MeRIA 7荟萃分析： 阿卡波糖降低糖尿病患者心血管风险,70,60,50,40,30,20,10,0,发病危险 (%),心肌梗死,任一心血管事件,P=0.012,P=0.0061,STOP-NIDDM： 阿卡波糖降低IGT人群心血管事件发生危险,发病风险(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,任一心血管事件,P=0.0326,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,STOP-NIDDM研究： 阿卡波糖的疗效不受BMI影响,P值,25 %
7、,0.0015,24 %30 %,0.02690.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于 阿卡波糖,总体,BMI (kg/m2),30 30,有利于 安慰剂,发病率降低,Lancet 2002;359:20727.,内 容,辨证认识指南的治疗流程，合理利用指南的建议 中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案 低血糖，降糖达标的主要矛盾 拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择,ACCORD研究强化降糖组死亡率增加,与其他强化降糖研究相比，ACCORD低血糖发生率明显增加,问题出在何处？,低血糖是心血管事件的危险因素,N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-3
8、9.,强化降糖达标,心血管收益,低血糖,低血糖是DM达标治疗收益的主要障碍,障碍,32,32,降糖药物安全性概览,33,33,Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659,胰岛素降糖以低血糖为代价,胰岛素降糖水能载舟亦能覆舟,n=21,均为应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者 72小时Holter及血糖持续监测结果,胰岛素不仅造成血糖的迅速波动而且引发低血糖，与正常血糖和高血糖相比，胰岛素降糖所导致的明确心肌缺血事件显著增加,Diabetes Care 26:14851489, 2003,35,35,胰岛素促泌剂低血糖发生率最高的口服药,Diabetes Research
9、and Clinical Practice 70 (2005) 5362,无论单药还是联合磺脲类胰岛素促泌剂低血糖发生率均居高不下,N=3700名2型糖尿病患者,36,非磺脲类真的减少低血糖的发生吗？,1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. 2.J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(9):41714176,双胍+胰岛素促泌剂可能的心血管威胁,双胍和胰岛促泌剂是指南推荐口服降糖药最常见的组合，那么这样联用是否存在风险呢？,缺血性 心脏病,无缺血性 心脏病,胰岛素促泌剂 及双呱联用 N=114,单药治疗* N=176
10、,胰岛素促泌剂及 双呱联用 N=303,单药治疗* N=515,2型糖尿病 N=1108,*214人单用磺脲类或瑞格列奈、294人单用二甲双胍、12人单独应用阿卡波糖、 9人联用TDZ及二甲双胍、其余为生活方式干预,International Journal of Cardiology 126 (2008) 247251,内 容,辨证认识指南的治疗流程，合理利用指南的建议 中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案 低血糖，降糖达标的主要矛盾 拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择,拜唐苹延缓碳水化合物吸收,2007中国糖尿病防治指南: -糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者
11、,40,拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,格列苯脲组,拜唐苹(Glucobay) + 格列苯脲组,拜唐苹(Glucobay)组,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,29,10,0,低血糖发生比例（）,N84 2型糖尿病患者 阿卡波糖(acarbose)100 mg/日 格列苯脲3.5 mg/日,消峰去谷拜唐苹独特的作用方式,42,拜唐苹的HbA1c“依赖性”,n=27803 随访12周,Clin Drug Invest 2005; 25 (10): 651-659,拜唐苹在降低HbA1c时
12、，如果HbA1c初始基线值越高，降低的幅度越大，反之则幅度减小，两者呈线性关系，说明拜唐苹存在HbA1c的依赖性，无论作为单药治疗还是作为联合用药均不会增加低血糖的风险，适合在特殊人群中应用,43,43,单用预混胰岛素血糖情况,餐后高血糖 餐后血糖控制不佳增加胰岛素用量低血糖风险增加,低血糖风险,正常餐后血糖上限,正常空腹 血糖上限,早餐,午餐,晚餐,早餐,夜间,糖尿病患者血糖情况 单用预混胰岛素30b.i.d.,夜间血糖控制不佳量足夜间低血糖 / 量少清晨空腹血糖高,44,44,拜唐苹与胰岛素最佳拍档,低血糖风险,正常餐后血糖上限,正常空腹 血糖上限,早餐,午餐,晚餐,早餐,夜间,单用预混胰岛素血糖情况 拜唐苹+预混胰岛素30b.i.d.,在原药基础上进一步降低餐后血糖，既减少血糖波动，又减少胰岛素用量 延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，预防餐前、餐后和夜间低血糖,
