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1、腰痛的诊治与体会 河南省人民医院,内容:腰痛一、概况及新观点二、临床表现三、诊断与鉴别 四、防治五、战腰痛六、我的闲言碎语七、结束语,一、概况及新观点 1 、俗话说：病人腰痛，医生头痛,某一位领导讲：病人到医院就诊主诉：牙疼诊断：龋齿治疗：拔牙意思是什么呢？,现代 主诉：腰痛 处理：CT、MRI 诊断：间盘突出 处理：手术意思是什么呢？,2、流行病学,西方国家70%人有过背痛 美国是最常见就诊原因 90%腰痛病人急性发在六周内消失 腰痛25%病人复发性腰痛 7%人中有慢性腰痛中国医学论坛报2010.7.29,3、原因很多 癌症、感染、炎症性疾病每种仅为不足1%脊柱本身结构性疾病：骨折、狭窄、突
2、出等加在一起10-15%病例85%病例：“非特异性或特发性”腰痛摘录于（新英格兰医学杂志） 4、腰痛导致大量致残率,5、病理生理学,研究少，了解少 结构性是公认的腰痛原因 其它异常与临床症状之间没有相关性 是一种复杂多因素疾病,6、最新焦点,各种成像法检出中枢神经系统改变，这些改变了慢性腰痛的关系 功能性MRI研究显示了“脑活动的改变” 解剖学研究显示了脑的区域性溶剂和密度的变化尚需进一步研究,7、心理和行为因素似乎在慢性腰痛 病人中其重要作用 8、为什么腰痛病人多？人体解剖学特点负担重、功能大活动度大、多社会职业等,二、临床表现,疼痛表现各式各样 功能障碍！ 致残影响生活工作,三、诊断与鉴别
3、,1、病史的采集60-70有了眉目一般资料 主诉：第一症状、时间、部位 现病史：起病、原因、诱因、症状、特点伴有症状 关键重视病史,2、体查-全面、重点突出、特殊体征视诊动、静、步态、起坐 触诊压痛、肿块、部位 叩诊局部叩痛、纵向叩击痛、反射 关键认真准确（例如：病人下肢腱反射亢进、有病理反射、病变在什么地方？,3、影像学检查,X线最常用 CT、MRT 其它 关键正确合理应用 影像学为临床帮助很大 实验室血常规、血沉 .B27、C一反应蛋白等,4、急性腰痛特点,激活自主神经的交感神经，P、R、BP、出汗 与组织损害相关，随组织愈合后渐消逝 急性疼：痛苦、焦虑、不安、烦躁 无需询问，便自述疼痛
4、定位准确有较强保护意识、反射 可有明显组织损伤痕迹,5、慢性腰痛特点,激活自主神经副交感神经，生命体征正常 与组织损害无关，长持续到组织损伤愈合后 行为表现（抑郁、失望、活动少） 除非询问，通常不愿讲述病痛 无特殊保护反射 定位模糊不准确 影响社会活动，人际关系,6、疼痛分类，依发生部位,内脏性疼痛（钝痛、绞榨性痛、定位不准确） 躯体性（定位准确、刀割样、针刺样、常见骨、软组织） 神经病理性（自发的、灼烧样、触痛样）,7、躯体痛,表浅痛：来源皮肤，皮下组织 特点：疼痛范围明确、固定、时间短、划伤、刺伤、撕裂伤,8、深部痛,来源肌腱、骨骼、血管、神经特点：部位疼痛感受器含量不足，常为钝痛定位不准
5、确（相对）持续时间长，如骨折、关节扭伤,9、神经性痛,来源周围神经系统或中枢神经损伤 特点：无伤害性感受，疼痛在伤害后持续，可持续数日、周、月 常规治疗无效 感觉异常,10、诊断与结合,诊断 详细病史 认真体查 适宜影像+实验室 一般诊断不难,临床+影像+病理,11、提醒,目前过度依赖、依靠影像 学会看基本影像 常见三种对待影像的形式 1 只看报告 2 先看报告再看片子 3 先看片子再看报告 临床+片子+报告,12、腰部疼痛性疾病,腰椎盘突出症 腰椎管狭窄症 腰椎侧隐窝狭窄症 棘上棘间韧带损伤 腰、臀筋膜综合症 腰部扭伤 椎间盘源性腰痛 腰椎骨性关节病 强直性脊柱炎等,四、腰痛的防治,1、预防
6、为主 2、非手术治疗 3、手术治疗,1、预防为主,重视预防，治未病 不良姿势，体位的纠正 保持正确劳动姿势，体位 工作操 改善工作劳动环境,2、非手术治疗,适应症：初发病程短无论长短不合并马尾综合症坐骨神经者全身性疾病或局部皮肤病变不能手术患者或家属不同意手术腰痛诊断不明确者,禁忌症：中央型间盘突出或截瘫或大小便障碍腰椎骨折、椎弓根骨折伴有滑脱者全身（高血压、心脏病、高血糖患者）腰椎（器质病变、肿瘤、结核等）,原则：急者治其标，缓者治其本，标本兼治先治痛或麻.牵引，按摩病重者住院期间三不准（1、静卧 2、不坐、 不弯腰、不扭曲 3、卧硬 板床，下床带腰围）,非手术方法： 健康教育、讲病情、讲方
7、法、讲适应症、看对象 按摩治疗：先轻后重、先重后轻、适度看病人 针灸：针灸是一种有效的传统方法肾腧（L2）、大肠腧（L4）、腰阳关、委中、环跳（美国巴尔市马里兰大学医院综合医疗中心）,牵引治疗： 适应症、方法、程度、疗程（郑州颈肩腰腿痛医院） 药物治疗： 最常用的方法，怎样用药？ 依据：病、病情、病人、药物的性质、自己的经验,科学选择多种药物：现在有多少种药？ 多途径：口服、针剂、外用 多阶段：术前、术中、术后 多种剂型：片、胶囊、针剂、栓剂、擦剂,推荐：非手术脊柱减压系统 DRx9000 微机控制：消除肌肉反应扩大间盘形成负压生理营养,注意： 注意不良反应 都是在应用后出现药物选择能单一不多
8、种中药治疗： 合理用药科学用药其它： 理疗、电疗、水疗、拔 罐,3、手术治疗（只是少数病人）,手术适应症：诊断明确、病程长、伴有神经症状者诊断明确、非手术治疗无效需手术者全身情况允需者微创治疗：腰椎间盘镜、臭氧疗法（O3)、髓核抽吸、射频 疗法（RF)、脊髓电刺激、间盘内热疗（IDET)、等离子髓核成形术、经皮激光间盘减压术（PEDD)、椎管内系统输注、鞘内镇痛泵、间盘旋切减压术,手术方法： 软组织手术、骨组织手术、其它手术（结石、肾）下腰椎手术发展很快： 认识提高、手术器械、内 置物发展太快、钉棒系 统注意手术选择： 临床判断间盘病变，但CT、MRI、不支持者 临床不典型、CT、MRI+ 暂
9、缓 妇女更年期暂缓 情绪波动、心理障碍、忧郁症、暂缓、要求过高者,椎管手术目前情况：做得过多、过度手术、手术做过大、内置物放得 太多分析原因：学习新技术潮流新型脊柱外科器械的出现:内固定物：人工间盘、人工髓核、GK 市场运作 学术界主流舆论导向,注意：浮躁风注意随访注意诊治过程语言及技巧心理治疗同情病人，以理服 人手术效果好坏决定 手术适应症选择正确解剖熟悉手术操作规范病人配合手术：快、好、多,综合治疗：非手术+手术人性化，个体化医患配合取得病人配合,我的腰痛史：急性腰痛-肾结石偶尔腰痛-扭伤,我的体会： 在诊疗过程中-取得 病人信任 有责任心，有耐心 允许病人多讲一句话 多给病人讲一句话,战
10、腰痛,腰痛临床很常见 病人疼苦医生难 详细病史很重要 认真体检是关键 影像检查来相助 正确诊断应体现 预防为主早诊治 适宜方法要首选 医患互信应和谐 共战病魔健康还,我的闲谈碎语,1、终于医学事业，誓做一名好医生 2、学做医生，先做好人 3、医学发展快，未知数太多，做医生要终生学习 4、病人永远是医生学习的老师 5、临床上有相同的病，没有相同的病情，更没有相同的病人 6、医学临床上常遇到疑难病、疑难问题、所以要研究、要商议、要组 织会诊、会诊是个方法,7、在诊疗过程中，要允需病人多说一句话，医生要给病人多讲一句话 8、病人的满意永远是医生的目标 9、医患互信、互相沟通，共战病魔 10、当今时代
11、和医学中团队精神很重要 11、诊疗中要重病史、重体查、参考影像资料，做到临床影像病理三结 合 12、当今科学技术重要，人文精神也重要，要用人文精神为医疗保航。,13、临床工作中，要深入病房，多接近 病人，才能取得病人的信任 14、不懂心理学、不会与病人沟通，就 永远成不了好医生 15、少花钱，治好病永远是服务的方向 16、外科学今后的发展是手术做得少、做的小、做的巧、做得好方向发展 17、中、西要互相尊敬、互相学习、互相帮助、在为人类健康服务中共同发展,18、同行之间要互相尊重、互相学习、互相帮助、互相补台，这是一种职业道德，是医德的一个方面 19、学习和处理人际关系是当今对医生的新要求 20
12、、尊敬别人，乐于助人，勇于奉献是和谐的基石 21、在医学路上，要勤学习、重实践、善总结、勇创新，才有发展 22、医生不但会用药、会做手术更要会说话,结束语,腰痛病人很常见-应重视 诊断有时很难 重病史，重检查 一般情况-先诊断后治疗 特殊情况，先治疗后诊断或边治边诊 治疗有依据 按循症医学比较治疗学来选择方法 遇有难题：多商议或会诊，会诊是解决疑难病好方法 消除腰痛，归还健康省骨科影像联合会诊（时间：每周五下午3点，冬2：30。地点：郑大一附院门诊五楼会诊中心）,最后祝此次大会圆满成功！恭祝大家身体健康、万事如意。谢谢 ！,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、
13、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方
14、论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，
15、肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作
16、用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息
17、能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重
18、减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,
