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1、第三十四章 腹 外 疝,温州医学院 附属一院 外科,目 的 要 求,1、了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。 2、熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管，直疝三角和股管等部位 3、掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点 4、熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则 5、了解股疝的概念、鉴别诊断及手术修补原则 6、了解嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。,第一节 概论,概念 病因 病理解剖 临床类型,一、概念(Definition),疝（hernia）:体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 脏器或组织 突出(protrusion)腹外疝 （outward abdomin
2、al hernia)注意:连同腹膜壁层（peritoneal-lined sac）向体表突出，借此与内脏脱出鉴别。 3. 腹内疝 腹内缺损或孔隙,薄弱（weakness）,缺损（defect）,二、病因(Cause),内因：腹壁强度降低（weakness）组织、血管穿过部位: 精索穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环 腹白线: 发育不全手术切口愈合不良外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩 外因：腹内压增高（risk factors）慢性便秘、排尿困难、长期咳嗽、腹水等。,三、病理解剖(Anatomy),疝囊：壁层腹膜的憩室样突出构成（疝囊颈、疝囊体）疝囊颈是疝环所在的
3、部位，又称疝门，即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据 疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最多，其他如大网膜等。疝外被盖：疝囊以外的组织。,典型疝的构成,四、临床类型（Clinical type）,1. 易复性疝(reducible hernia)： 可复性 2. 难复性疝(irreducible hernia)：难复性 3. 嵌顿性疝(incarerated hernia) 4. 绞窄性疝(strangulated hernia) 5. 特殊类型(unusual hernia),难复性疝(irreducible hernia),概念：疝内容不能回纳或不能完全回纳入
4、腹腔内但并不引起严重症状者 长期疝：疝内容物如大网膜等与囊颈有粘连 巨大疝：病程长、腹壁缺损大、内容物较多，丧失抵挡。 滑动性疝(sliding hernia)：内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊腹内脏器构成了疝囊壁的一部分（盲肠、乙状结肠或膀胱 ）,嵌顿性疝(incarerated hernia ),嵌顿的原因:(1)疝门小 (2)腹内压突然嵌顿的结果:(1)静脉回流 (2)动脉血供正常临床表现: (1)肿块突然增大，不能回纳(2)局部疼痛明显 (3)肠梗阻症状,绞窄性疝(strangulated hernia),定义：嵌顿未及时解除，动脉血供障碍嵌顿与绞窄的识别
5、：关键是判断肠管的生机 ，根据色泽、蠕动、弹性和系膜血管博动来判断 临床表现：嵌顿性疝症状+全身中毒症状,特殊类型(unusual hernia),Richter,s hernia: (1) 对系膜缘的部分肠壁突出(2)临床表现差异大(3)肠腔并未完全梗阻 （4）又称为肠管壁疝 Littre,s hernia: (1)Meckel diverticulum(2)难诊断 W型嵌顿（逆行性嵌顿疝）：须警惕 儿童的疝：因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。,肠管壁疝（Richter疝）,Littre疝,逆转性嵌顿性疝W形疝，Maydl疝,第二节 腹股沟疝（groin hernia）,分类(cl
6、assifcation) 腹股沟区解剖(anatomic considerations) 病因(causes) 临床表现和诊断(clinical findings and diagnosis) 鉴别诊断(differentiated diagnosis) 治疗（therapy）,一、分类 (classifcation),腹股沟疝：指发生在腹股沟区（前外下腹壁一个三角形区域）的腹外疝。男女发病率之比约为15：1，右侧比左侧多见 腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia):最多见，发病率约占全部腹外疝的7590，或占腹股沟疝的85一95从内环经腹股沟管突出，可进入阴囊 腹股沟
7、直疝 (direct inguinal hernia):年老人多见，从直疝三角突出,二、腹股沟区解剖(anatomy),腹股沟区解剖层次腹股沟管直疝三角,腹股沟区解剖层次,皮肤、皮下组织及浅筋膜 腹外斜肌：腹外斜肌腱膜三条韧带（腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带）二条神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经 ）浅环（即外环、皮下环） 腹内斜肌及腹横肌：弓状下缘、联合肌腱 腹横筋膜：髂耻束、凹间韧带、深环（内环） 腹膜前间隙及壁层腹膜,腹股沟区的解剖,这张图上可见精索从腹横筋膜的裂隙一直下行，其外覆腹横筋膜，箭头处即为内环口，斜疝疝囊即从此处突出。,腹股沟斜疝和直疝的突出位置,腹 股 沟管,腹股沟管 位于腹
8、前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙 长度为45cm，以内环为起点，腹股沟管的走向 二环四壁：内口即深环， 外口即浅环前壁：有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧13部分尚有腹内斜肌覆盖后壁：腹横筋膜和腹膜，其内侧13尚有腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带 内容物：女性为子宫圆韧带，男性为精索通过,直疝三角(Hesselbach 三角),三边：腹壁下动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带,三、病因(causes),先天性(斜疝)：睾丸下降时鞘状突闭合延迟 或障碍有关（右侧多见）。后天性(斜、直疝)：腹横筋膜薄弱腹内斜肌及腹横肌发育
9、不全。,四、临床表现和诊断,易复性疝(reducible hernia)：可复性腹股沟肿块,外环扩大,咳嗽冲击感,内环压迫试验阳性。 2。 难复性疝(irreducible hernia)：胀痛稍重、难复性肿块。滑动性斜疝 嵌顿性疝(incarerated hernia ) ：(1)肿块突然增大，不能回纳。 (2)局部疼痛明显，压痛(3)急性机械性肠梗阻症状（肠管壁疝嵌顿时无） 绞窄性疝(strangulated hernia): 嵌顿性疝症状加重+全身中毒症状,五、鉴别诊断(differentiated diagnosis),斜疝 直疝 发病年龄 儿童、青壮年 老年 突出途径 腹股沟管 直疝
10、三角 疝块外形 椭圆或梨形，有蒂 半球形、基宽 内环压迫试验 阳性 阴性 精索与疝囊的关系 精素在疝囊后方 前外方 囊颈与腹壁下A的关系 外侧 内侧 嵌顿机会 较 多 少见,鉴别诊断(differentiated diagnosis),鞘膜积液：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积 液、交通性鞘膜积液。隐睾：睾丸缺如。急性肠梗阻：均应检查腹股沟区。,六、治疗,非手术治疗:(1)一岁以下的婴幼儿。(2) 年老、严重疾病。 手术治疗: (1)传统的疝修补术(2)无张力疝修补术(3)腹腔镜疝修补术 嵌顿性和绞窄性疝的处理,1877年 德国Czerny，加强前壁，缩小外环口 第一代术式 1889年 意大利Bass
11、ini，加强后壁，缩小内环口 第二代术式 1945年加拿大Shouldice，修补腹横筋膜加强后壁 第三代术式 1958年 Usher，介绍Dacron网片修补 1982年 Ger，首先用腹腔镜技术修补,腹股沟疝手术的历史,传统的疝修补术,疝囊的高位结扎：必须要高位（显露腹膜外脂肪）适合于婴幼儿斜疝、绞窄性疝（局部感染重） 加强腹股沟管壁：前壁 Furguson：仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例后壁 Bassini （在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 ） Halsted（精索移至腹壁皮下层 ）Mcvay（精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上）Sho
12、uldice（修补腹横筋膜+ Bassini）,腹股沟疝的手术治疗,高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。,传统的疝修补术：存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点 无张力疝修补术：用修补材料（合成纤维网）加强薄弱区 优点：易于获得，应用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自体组织作疝修补)，术后手术部位疼痛较轻缺点：价格较贵 ,对材料要求较高,逐步普及 腹腔镜疝修补术： 需要专门训练的外科医生，临床较少应用。,腹腔镜腹股疝修补术
13、主要术式 内环口关闭 内环口成形 腹腔内贴补法 腹腔外修补术 经腹腔腹膜外修补术 优点：痛苦小，恢复快，可同时处理双侧疝 缺点：复发率较高（7-22%），腹壁穿剌、气 腹的并发症,腹股沟疝的无张力修补,腹腔镜下腹股沟疝的修补用腹腔镜在腹壁肌层后方，腹膜之前置一补片，达到修补后壁的作用。但需要全麻手术，手术风险和费用高。,无张力修补术的优点,无张力疝修补术 Lichtenstein 1986年提出新概念 修补材料合成纤维网：涤纶网、聚四氟乙烯网、尼龙网、聚丙烯丝网（Marlex） 优点：易获得，应用方便，节省时间，术后疼痛轻，复发率低，总复发率0.5%，伤口感染率0.6%,三合一疝装置与网塞植入
14、后截面图,两种方法补片的位置比较,两种常见的张力性疝修补方法,疝修补术 Ferguson法：将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。 Bassini法：在精索后方将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。,腹股沟疝的无张力修补,Lichtenstein repair 用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝囊。,腹股沟疝的无张力修补,疝环填充式无张力修补将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有较多病人反映异物感明显。,Pl
15、ug & Patch,Erosion of a shrunken soft Marlex plug into the bladder wall. Image courtesy of Parviz K. Amid, MD.,3 plugs in one patient with a recurrence. Image courtesy of Karl LeBlanc, MD.,腹股沟疝的无张力修补,PHS疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein repair ，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。,疝修补装置介绍,双层补片与网塞的比较,双层补片 充填网塞对整个Fruchaud 孔 4cm缺损 单个缺 修复原理 的修补，复发率更低 损修补，可再发。压 压力分散在一平面上 力集中在一点上材 料 专利普理灵聚丙烯 单丝聚丙烯 网孔大小 1380微米x1100微米 1000微米x830微米 相 容 性 强 愈合更快 强 愈 合 快 异 物 感 不 明 显 明 显 组织创伤 较 大 小,
