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1、下肢骨折与关节损伤,蚌埠医学院第三附属医院 谢振宇,髋部解剖 一、骨骼： 髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆,（一）颈干角婴儿时期约150，成人：正常110140，平均127。 1、临床意义：可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传达至较宽的基底部。 140髋外翻 110髋内翻,2、测量方法： 在正位X线片上于关节面上下缘作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。,（二）前倾角下肢在直立位时，股骨头与股骨干不在同一个冠状面上，股骨头居前，股骨颈向前倾斜与冠状面形成一个角度，即前倾角。 婴幼儿：2030 成人：1215（女男）1、临床意义：为臀中肌提供一个在矢状面上杠杆，使肌肉效能成倍增加，此杠
2、杆臂越长，为保持直立姿式所需的臀中肌越小。但过度前倾，则有碍于髋关节的外旋活动，且易脱位。,2、测量方法：在侧位X线片上，于关节面前后缘作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。,（三）股骨矩股骨干后内侧皮质骨的延伸，位于股骨颈与股骨干连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。,股骨矩临床意义：大大加强了颈干连接部位对应力的承受能力。是直立负重时压缩应力最大的部位。人工股骨头置换时，股骨矩可减少人工假体的松动或下陷的机会和程度。,二、关节囊、韧带与血供应 .关节囊由坚韧的结缔组织组成。 .韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。,、股骨头的血液供应： （）股骨头园韧带内的小凹动脉。 （）股骨干滋养
3、动脉升支。 （）旋股内、外侧动脉的分支。旋股内侧动脉,骺外侧动脉干骺端上动脉干骺端下动脉,三、肌肉髋关节周围有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止于股骨或胫腓骨。,第一节 髋关节脱位 (dislocation of hip),属高能量损伤。分为：后脱位、前脱位、中心脱位（后脱位最常见约占8590）。,一、髋关节后脱位受伤机制：常发生于交通事故，或在屈髋弯腰劳动时，被塌下的重物由后向前砸伤骨盆，使之脱位（多由髂股与坐股韧带之间的薄弱区穿出）。,一）分类：临床上多采用Epstein分类法，（有无合并骨折）型。型：单纯脱位或只有小骨折片。 型：合并髋臼后缘有单块大骨折片。 型：合并髋臼后缘粉碎骨折，有或无一
4、个主要骨折块。 型：合并髋臼缘及壁亦有骨折。 型：合并股骨头或股骨颈骨折。,二）临床表现与诊断： 、外伤史。 、患髋疼痛，不能活动。 、患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形。 、大粗隆向后上移位，常于臀部触及隆起的股骨头。 、髋关节主动活动丧失，被动活动时出现疼痛加重及保护性肌痉挛。 、坐骨神经损伤症状。 、X线及CT。,三）治疗 （一）对型脱位，以急症闭合复位为原则（最好24小时）。 1、闭合复位方法（麻醉下）。 2、固定：皮牵引或丁字鞋2-3W。 3、功能锻炼：2-3W后开始关节活动， 4W后扶双拐下地开始活动，3个月后完全负重。,Allis 法（垂直牵引复位）,Stimson法,Bi
5、gelow法,左髋尤如“ ” 右髋尤如“ ”复位后用皮牵引保持患肢伸直外展位3周 ，然后扶拐下床。,（二）第型的治疗：多数人主张早期手术（切开复位内固定），其理由为合并髋臼骨折影响关节的稳定性。,二、髋关节前脱位一）脱位机制：髋关节处于外展外旋位，大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头脱出。,二）分类：,三）临床表现与诊断：、外伤史（暴力大）； 、患肢疼痛，髋关节功能丧失，被动活动时，引起疼痛和肌肉痉挛； 、呈现外展、外旋和轻度屈曲的典型畸形，较健肢长； 、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头； 、X线、CT。,四）治疗 1 方法：Allis法。 2 固定和功能锻炼。 3 切开复位。
6、,三、髋关节中心脱位 即：髋关节脱位时伴有髋臼骨折（暴力直接作用于大转子所引起）。,一）受伤机制：侧方暴力股骨粗隆区致伤。 二）分类：分型。,第型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内； 第型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无； 第型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）； 第型：爆破型骨折，髋臼全部受累。,三） 临床表现： （强大暴力）外伤史； 后腹膜血肿，出血性休克； 3 伤处疼痛，功能障碍； 4 常合并腹部内脏损伤，休克； 5 X线片及CT。,四）治疗： 应首先检查生命体征。 1 第型：骨牵引46周；2 第型：切复内固定。,合并损伤 （一）神经损伤 、髋关节后脱位
7、常合并坐骨神经损伤，其发生率约10，损伤后，多表现以腓神经为主的体征（多为牵拉伤）即：足下垂，趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等。 、髋关节前脱位合并股神经损伤者罕见，表现为不同程度的股四头肌麻痹。,（二）同侧股骨干骨折罕见，主要见于后脱位（多为交通事故或砸伤等）。 、特点：漏诊率高约67，其主要原因为髋关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖。 、预防漏诊措施： A：注意受伤机制：（对于外力较大而有股骨干骨折的患者应想到髋脱位的可能性，应注意检查）；,B：在股骨干骨折的X线片上，如发现股骨近段的典型移位（向外成角）消失，而代之以向内、向前移位则应考虑。,C、股骨干骨折同时出现坐骨N损伤的体征时也应
8、排除髋后脱位。D、对中13以上的股骨干骨折，应拍含髋关节的X片。 、治疗：一般情况下，先处理髋关节脱位为宜。（可用一螺钉或一斯氏针穿粗隆部行牵引）,后遗症 （一）股骨头缺血坏死（坏死率约1020）。,（二）创伤性关节炎：主要表现：进行性疼痛、肌痉挛、关节活动受限。X片：关节周缘骨增生，关节腔狭窄、关节面不平整，软骨下骨质硬化和囊变。 （三）关节周围钙化：骨化性肌炎。,第二节 股骨颈骨折 （fracture of the femoral neck）,解剖概要（见上述）,正常髋关 节线片,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,一 定义：系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨
9、折。 二 特点： .患者的平均年龄在60岁以上，部分人在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎，褥疮等合并症，故死亡率较高。 .由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，故不愈合率较高。 .由于股骨头供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，故股骨头坏死发生率较高。,三 伤因：造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同 情况。1老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤如平地滑倒等。2青、壮年患者：较大暴力致伤, 错位多明显，血循环损伤也重。3疲劳骨折。,四 分类：（一）按骨折线部
10、位分类头下型（易头坏死）经颈型基底型,（二）按X线表现分类： .内收型：Pauwells角50，不稳定。,.外展型：Pauwells角30，稳定。,（三）按骨折移位程度分型（Garden分型）型：不全骨折；型：完全骨折，但无错位；型：完全骨折，部分错位；型：完全骨折：完全移位，股骨颈明 显上移并外旋。,Garden分型,五 临床表现及诊断： 、外伤史； 、患髋疼痛，不能站立； 、患肢呈内收，外旋4560 ，短缩畸形，大粗隆上移； 、患髋有压痛及叩痛； 、X线； 、应注意无移位的嵌插型骨折。,六 治疗 （一）非手术疗法一） 适应症：年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者。无明显
11、移位的骨折。外展型或嵌入型等稳定性骨折。二）方法：皮牵引防旋鞋68周，功能锻练，3个月后可扶拐下床。缺点：易发生肺部感染等并发症。,（二）手术治疗：1指征：股骨颈骨折中大部分为移位型，复位内固定是治疗移位型股骨颈骨折的基本原则，除少数极高龄患者或有手术禁忌征者外均适应。）内收型骨折和有移位的骨折； ）65岁以上老年人的股骨头下型； ）青少年应达解剖复位； ）陈旧性骨折不愈合，股骨头缺血坏死。,2 方法： ）闭合复位内固定：牵引床（外展、内旋）。优点：不切开关节囊；不暴露骨折端；对股骨头血循干扰小。 ）切开复位内固定：适应症：手法复位失败、青壮年的陈旧骨折、骨折不愈合。 方法：带血管蒂骨块植入。
12、 ）人工关节置换术：(HA hemi-arthroplasty 或THR total hip arthroplasty) 适应证：高龄，改善生活质量。,术后处理一个合格的内固定应能容许患者早期活动，包括在床上坐起及扶拐下地活动一般术后12周即可容许患者扶拐下地如患肢负重时不感到疼痛，则可逐步扶拐练习行走，直至骨愈合，再弃拐。术后随诊：数日内拍X线片证实复位及内固定质量可靠，然后约每23个月复查拍片一次。一般愈合时间约需46个月。骨质愈合仍应继续随诊，每612个月复查一次，直至术后5年，以便早期发现股骨头缺血坏死和塌陷。,可能的合并症： 保守治疗：再移位（15）； 股骨头坏死（1015）； 内固
13、定：再移位、假关节、股骨头坏死（在移位骨折情况下3035）； 人工假体：感染、脱位； 一般合并症：手术近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞随年龄增长而上升。 预后： 超过一半的病人达不到原来的活动能力和自理。,第三节 股骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture of femur),一 解剖概要：股骨端上外侧为大转子，下内侧为小转子，该处骨折系指由股骨颈基底到转子水平以上部位的骨折。,二 病因和分类：老年病人主要是大腿的摔伤，年轻病人主要是强大暴力作用的结果（高处跌落，交通伤）。 分类： （一）按骨折线的走行方向稳定型骨折线顺粗隆间线；不稳定型骨折线逆粗隆间线。,（二）Evan
14、s分类（） 型：无移位的两片段骨折，稳定； 型：移位，小转子小片段，但内侧皮质（股骨矩）完整，复位后稳定； 型：移位，后内侧粉碎区，不稳定； 型：合并大转子骨折的碎片骨折，复位后没有内侧支撑； 型：反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。,三 临床表现与诊断：与股骨颈骨折基本相同，在拍X光片前往往不易签别，但仔细分析可发现一些特点：年龄：平均年龄较股骨颈患者为高，而青、壮年患者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见。局部体征：由于骨折在关节外，因而局部肿胀及压痛较明显，有皮下瘀斑；另外伤肢的典型外旋。最后肯定诊断需靠线检查。,四 治疗： .目的：主要有二，一为降低死亡率，一为减少髋内翻的发生率。
15、国外报道死亡率高达约10%20%。常见死亡原因为支气管肺炎、心衰、脑血管意外、肺梗塞等；国内经验，死亡率国外。,2.方法：1）牵引治疗：国外已少用（68周），牵引时注意并发症防治等（应注意患肢外展位，其与躯干轴线及骨盆的关系）。2）手术治疗：,A 钉板内固定：（现已少用）,B DHS固定：早在50年代，Richards即开始设计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。,此固定特点： 螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定； 套筒内滑行机制可避免穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨； 保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。 适应征： 粗隆间骨折最为适用； 股骨颈骨折（头下型不适用）,骨折畸形愈合或其他疾患引起的畸形截骨术中应用（但人工关节成功后，截骨术应用减少）； 髋关节融合。,C 髓内固定：,可能的合并症 ： .手术后感染； .在内固定情况下，头颈骨折片段的内植物断裂，股骨干的钢板断裂，骨折的过度外翻，内植物断裂，假关节； .在使用内假体时，植入时骨干破裂、脱位。,第四节 股骨干骨折 (fracture of the shaft of the femur),一 解剖概要：,二 病因和分类：一般由直接暴力引起（交通和工作事故），间接暴力也可造成。如：高处坠落，机器绞伤等。,
