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1、妊娠并发症,第一节 妊娠期高血压疾病 特点：A、妊娠期高血压疾病为孕产妇特有疾病；B、为我国孕产妇死亡的四大原因之一。其发生率为9. 4%， 死亡率为46. 9/10万（10倍于正常妊娠）；C、妊娠期高血压疾病多发于孕20周后至产后24小时内；D、主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿、严重时出现抽搐、昏迷甚至母儿死亡。,一、病因：尚不完全明确，几种学说：（一）好发因素：1、精神过度 紧张或受刺激；2、寒冷季节或气温变化过大；3、初孕妇或高龄初孕妇；4、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；5、营养不良（贫血、低蛋白血症）；6、体型矮胖、体重指数0.24；体重指数=体重（kg)/身高2（cm) x10
2、07、子宫张力过大；8、家族中有高血压史、妊娠期高血压疾病史。,（二）病因学说：1、免疫学说：胎儿对母体是 一种自然同种异体移植。正常妊娠的维持，有赖于胎儿母体间免疫平衡的建立与稳定。 若免疫平衡失调 血管内皮细胞病变 妊娠期高血压疾病。,2、子宫胎盘缺血学说：（1）初产、多胎、羊水过多 子宫张力 子宫胎盘血供 胎盘及子宫蜕膜缺血缺氧小动脉痉挛 外周阻力 血压 。（2）严重贫血，慢性高血压，糖尿病 血管硬化 子宫胎盘血供 小动脉痉挛血压 。,3、神经内分泌学说：肾素（肾脏近球旁细胞分泌为水解蛋白酶）血管紧张素I 血管紧张素原（血浆中） 肺、肾转化酶 血管紧张素II（AII）机体感应性血管收缩
3、血压 。醛固酮分泌 肾小球对Na + 回收 水肿。4、其他：微量元素不足、缺钙与妊娠期高血压疾病发病有关。,二、病理：（一）基本病理变化是全身小动脉痉挛。 血管收缩 周围阻力 血压 。 肾小动脉痉挛 血流量 缺氧血管小动脉痉挛 壁渗透 血浆漏出 蛋白尿及管型 肾小球滤过率 水及钠排量 + 肾小管 对Na+的回收 水肿。(二 ) 主要脏器病理变化：血管痉挛供血1. 胎盘（1）缺氧缺血绒毛变性胎盘功能不全IUGR。（2）胎盘底蜕膜A痉挛破裂胎盘早剥。2. 心脏（1）冠状小A痉挛心肌缺血间质水肿、心内膜 点状出血坏死。,（2）全身小A痉挛心脏血容量 + 血粘稠度 心负 荷 左心衰肺水肿。3.脑 小A
4、痉挛脑组织缺氧、水肿、出血颅内压 神志 淡漠、头痛、恶心、呕吐抽搐、昏迷。4.肾脏：肾小A痉挛肾血流量，肾小球滤过率水、Na排出 水肿。肾毛细血管栓形成及管壁通透性蛋白尿。黄疸5.肝脏：肝小A痉挛肝实质缺血、坏死血清谷丙转氨酶6.眼底视网膜小A痉挛 组织缺氧，水肿视力障碍视网 膜剥离失明,三、分类及临床表现：参照1999年WHO与国际高血压学会公布的高血压指南，据我国情况定如下：,* 血压如不符合以上标准时，则 以某收缩压或舒张压之高者为标准。如：150/110或170/100均按重度妊娠期高血压疾病统计之， 蛋白尿与血压有一项达标则纳入该类。如Bp130/90。蛋白尿+ 重度。 * 未分类：
5、A .妊娠水肿：水肿达大腿及以上（中度水肿）无高血 压及蛋白尿。B .妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（+）及 以上，无高血压及水肿。C .慢性高血压合并妊娠：妊娠前即有高血压史，血压 140/90 . 无蛋白尿及水肿。,四、临床表现：1、水肿：水肿的严重程度与妊娠期高血压疾病的予后关系小“+”水肿局限于足踝小腿：“+”水肿涉及整个下肢：“+”水肿涉及下肢，腹壁、外阴；“+”全身水肿，有时有腹水；“隐性水肿”：外表水肿不明显，体内大量水份潴 留，内脏水肿，体重 0.5kg/周。2、高血压：血压是判断病情发展的主要依据。多于20周 后开始.（最好与基础血压比较30/15）,3、蛋白尿：蛋白
6、尿出现迟于血压的，轻度者微量（）；中度时尿蛋白（+），即0.5g/24h；4、先兆子痫：三大症状加重+自觉症状；5、子痫：先兆子痫+抽搐，昏迷.（产前，产时，产后）,五、诊断：1、病史：孕前有无高血压，蛋白尿和水肿病史，孕20W有无三大主征 及自觉症状，抽搐 .2、辅助检查：（1）血液：血R，出凝血时间，血小板；红Cell压积（35%） .血粘稠度（全血3.6，血浆粘稠度1.6)纤维蛋白原，凝血酶原时间等；水电解质测定。（2）尿液：查尿蛋白及管型。 尿蛋白：0.5g/24h 异常。0.5 5g/24h 中度。5g/24h 重度。 管型：出现管型，肾功能损害。（3）肝、肾功能。（4）眼底小A痉挛
7、。 A/V管腔之比：正常2：3 异常：1：2或1：4 视网膜：水肿、渗出、出血、剥离。,六 预防：1 建立健全妇幼保健网；2 定期产前检查，发现高危，并控制其发展；3 积极治疗并发症，如：羊水过多，慢性高血压，贫血；4 开展预测性诊断：,4 开展预测性诊断：（1）平均A压测定（MAP）：20 28W .MAP=（收缩压+舒张压 X 2) 3=舒张压+脉压差85mmHg 阳性（有发病可能）。（2）翻身实验（ROT）：26 30W 侧卧 仰卧。舒张压20mmHg 阳性（有发病可能）.(3)血液流变学试验： 低血容量（红Cell压积35%） 血液粘稠度（全血粘度比值3.6；血浆粘度比值1.6）（4）
8、尿钙排泄量；孕24 34W 尿Ca/Cr0.04 .妊娠期高血压疾病者尿钙排出量明显降低。仅为正常孕 妇的13 15% 5、全营养（尤其钙）、休息。,七、处理：（一）轻度：门诊治疗、观察。1、休息：左侧卧位（防子宫压迫下腔V）。2、饮食：含有足量的蛋白质、维生素及铁、钙；清淡， 但不限盐。3、药物：安定2.5 5mg,苯巴比妥0.03，1日3次口服， 保证睡眠。（二）中度及重度：住院治疗（原则：解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿）1、一般治疗：绝对卧床（左侧卧），避免刺激（声、光、振动），密切观察（专人：血压、胎心、出入水量，症状）。,2、药物治疗：首先解痉，必要时扩容。在扩容的基础上有适
9、应症则利尿。A、解痉药：硫酸镁（首选）作用：a 解痉（对颅内，肾，子宫血管平滑肌）b 降低中枢神经细胞兴奋性（对中枢神经麻醉）用法：总量每日20 25g先用25%MgSO4 10ml(2.5g)静注（5 10)(慢）再用25%MgSO4 60ml(15g) 静滴（慢）5%G.S.1000ml （1g/1h) 后用25% MgSO4 10ml或20ml(2.5 5g) 肌注（深部）2% 普鲁卡因2ml （晚10时）次晨4时开始静滴 肌注（晚上）, 注意事项：a 注意硫酸镁中毒：尿量（25ml/小时) 呼吸（160 180/110mmHg 肼苯哒嗪25 40mg+5%G.S .500ml.ivgt
10、t(对胎儿无害常 用）或10 20mg,2 3次/日口服，并有心脏病者不宜 用此药。 心痛定：10mg .4次/日（急用时含服）。 利血平：1 2mg .肌注（对胎儿影响：心率慢，鼻塞吮 低下）。用于死胎或产后。 硝普钠：强有力速效降压。50mg+10%G.S.1000ml .ivgtt(慢）（代谢产物对胎儿有毒 娠期不用）,D、扩容治疗：在解痉基础上扩容，其后脱水，利尿。（扩容应先解痉，解痉后不一定要常规扩容）（1）对象：血液浓缩（红cell压积35%，全学粘稠 度3.6血浆粘度1.6 )血容量（尿比重1.020)（2）扩容剂：低右，白蛋白，全血。 （3）禁忌症：心衰，肺水肿，肾衰，血球压积
11、过低。,E、利尿药：限用于肺水肿，脑水肿，全身肿。否则用利尿药血浓缩，电解质紊乱病情加重。(1) 速尿：20 40mg+25%G.S.20ml，iv(2) 双氢克脲塞：25mg.Bid.(3) 甘露醇（20%）：250ml.15 20滴完（肺水 肿及心衰者禁用）。,三、中止妊娠：（1）依据：母体病情，宫颈条件，胎儿大小，胎儿成熟度。（2）指征： 轻度持续近2个月，已近足月胎儿能存活； 中度治疗好转，近足月，胎儿能存活； 重度持续治疗2448小时，无改善；或治 疗好转，胎儿已能存活； 孕3436W胎盘功能下降，胎儿已能存活； 子痫控制612小时孕妇。（3）方式：A：剖宫产：连续硬膜外麻。B：经阴
12、道分娩：密切观察，缩短第二产程，必要时镇静， 助产，催产素的应用（胎肩娩出后肌注或静滴），产后 24 72小时内防产后子痫发生。,四、子痫的处理：（1）控制抽搐：a 25%MgSO410ml+50%G.S.10ml（静注）b 必要时加用杜冷丁或吗啡。（2）护理要点：a 防刺激（光，声，操作，专人）；b 禁食（头低侧卧，防窒息）；c 防外伤（有床栏，开口器）；d 吸氧。（3)子痫后用药：同先兆子痫。（4）病情观察：a 生命体征（12h一次）； b 记出入水量；c 产科情况（宫缩，胎心）；d 化验室检查（血R，尿R，生化检查，ECG）。（5）产科情况：适时终止妊娠。,第二节 前置胎盘,一、定义：妊
13、娠28W后胎盘着床于子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。,二、病因：尚不清楚，与下列因素有关：1 子宫内膜病变：感染、多产、过度刮宫、剖宫产 内膜 受损 孕卵供血不足 代偿性地扩大面积2 孕卵发育迟缓.3 胎盘面积过大：多胎妊娠，膜状胎盘（大而薄）,三、分类：胎盘下缘与宫颈内口关系分类：1 完全性（中央性）：胎盘完全覆盖内口。2 不完全性：胎盘部分覆盖内口。3 边缘性（低置性）：胎盘附着于子宫下段，但边缘 未达内口。,四、危害：1 对母体：一、产后出血；二、产后感染（出血、贫血、创面低）2 对胎儿、新生儿：一、缺氧、窒息（贫血、出血）二、早产（贫血）,五、表现：1 妊娠
14、晚期或 临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。 出血时间迟早、量多少，间隔长短，发作次数多少等与其 前置类型有关。完全性 出血早、间隔短、量多。低置性（边缘性） 出血晚、时间长、量少；部分性 介与两者之间。,2 体征：一、休克或贫血象。二、腹部检查：软、胎位清、先露高浮。三、辅助检查：阴道检查（禁肛查）阴道检查条件：a 输血准备； b 剖宫产准备；B超检查（阴超确诊100%），确胎位、 胎数和前置胎盘 类型。34W者不能确诊（称胎盘前置状态）。产后检查胎盘、胎膜：经阴道分娩者 a 胎膜破口距胎盘边缘7cm. b 胎盘母体面呈黑紫色、有凝血。,六、处理：原则：制止出血、补偿失血、防感染，在不影响母体生命下保护胎儿生存。（一） 期待疗法：1、对象：出血少，情况好，37W2、方法：住院观察、卧床休息、镇静止血（必要时用 舒喘灵、硫酸镁） 近足月（可到36W）（二）终止妊娠：1、剖宫产：（1）对象：a、出血多的（完全性、部分性、初产妇 边缘性），短期内不能从阴道分娩。b、 36W，肺成熟者；,
