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1、广州市城乡居民 医疗保险政策解读,一、政策依据,广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知 （穗人社发【2014】32号，以下简称过渡期政策） 广州市城乡居民社会医疗保险试行办法（穗府办【2014】47号，以下简称城乡居民医保办法） 广州市城乡居民大病医疗保险试行办法（穗府办【2014】48号，以下简称大病医保办法）,二、过渡期政策要点,（一）过渡期时间及适用对象,时间2014年9月1日-2014年12月31日 解读：为做好与城乡居民医保年度衔接而采取的措施 适用对象广州市城镇居民医保参保人 解读：从化市城乡居民医保参保人、各区新农合参合
2、人员不属于过渡期政策适用对象,（二）待遇享受时间,（三）待遇享受标准,过渡期内，参保人员医疗保险待遇按2013城镇居民医保年度的规定标准执行 ，即基本医疗待遇年度封顶线为22.8万元，其余各项基本医疗待遇标准按城镇居民医保政策执行。,三、城乡居民医保办法要点,（一）实施时间,自2015年1月1日正式实施备注：印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知(穗府办201124号)、广州市人民政府办公厅关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知(穗府办201338号）同时废止,（二）主要内容,1.实行市级统筹。制度整合后，城乡居民医保实行市级统筹，统一政策、统一管理，基金统收统支。至此，广州市
3、医疗保险制度均实现市级统筹。,2.统一城乡居民医保年度。目前我市城镇居民医保按学年度（当年9月1日至次年8月31日）、新农合按自然年度（当年1月1日至当年12月31日）设置。制度整合后，城乡居民医保统一以自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）为保险年度。,3.参保人群覆盖城乡居民 （1）就读于本市行政区域内的学校，且具有全日制学籍的大中专院校学生、中小学生（简称“在校学生”）。 （2）具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。 解读：灵活就业人员可选择参加职工医保或城乡居民医保,4.统一各类人群筹资标准
4、。目前参加城镇居民医保3类人群和新农合参合人员的筹资标准均不同。制度整合后调低城镇居民医保的非从业人员、老年居民的筹资标准，全体城乡居民按统一标准筹资。,备注：增城、从化分设1年、2年过渡期，2015年个人缴费标准分别为122元，91元,5.统一待遇标准。 一是统一待遇范围，参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、门诊注射狂犬病疫苗、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。 二是统一医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。 三是在校学生、未成年人医疗保险待遇适当倾斜提高，与目前的待遇水平相衔接，非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低，个别待遇适当
5、下调，下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当，与原新农合参合人员保持一致。,（1）待遇享受时间,在规定的时间内足额缴纳社会医疗保险费的（即每年9月1日-12月20日前），从次年1月1日至12月31日享受 年度中期参保缴费的，从次月开始享受 新出生婴儿在出生后6个月内参保并缴纳了当年度社会医疗保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，足额缴纳两个年度的社会医疗保险费后，从出生之日起分别按2个城乡居民医保年度享受相应的城乡居民医保待遇 未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当
6、年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇 已参加本市城乡居民医保的人员，在城乡居民医保年度内参加职工医保的，从职工医保缴费次月开始享受职工医保待遇，此期间不再享受城乡居民医保待遇,（2）待遇享受标准 单设乙类先自付比例设住院检验检查费限额,注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。,设狂犬病疫苗门诊待遇,动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。,6.加强社区
7、卫生服务,一是继续实行基层首诊制度，未成年人和在校学生参保人员选定了一家基层医疗机构作为其普通门诊就医选定医疗机构后，方可再选定一家其他医疗机构作为选定医疗机构；其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医疗机构。 二是完善双向转诊，未成年人和在校学生通过选定的基层医疗机构办理转诊手续后，到选定的其他医疗机构门诊和指定专科医疗机构就医就医报销比例提高10个点。 三是进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距最高扩大至30个百分点。,注： 社区医疗卫生服务中心统一管理的社区医疗卫生服务站、镇卫生院实行镇村一体化管理的村卫生
8、站，可作为社区医疗卫生服务中心或镇卫生院普通门诊医疗服务网点。 一次转诊有效期为30天 普通门诊参保人待遇从月度限额改为年度限额,2015年城乡居民医保基本医疗待遇封顶线为182808元,四、大病保险办法要点,（一）实施时间,广州市城乡居民大病医疗保险（以下统称大病保险）由2014年9月1日起正式实施。,（二）享受人群,注：1、需在享受基本医疗待遇的基础上才能享受大病保险待遇。2、2014年9-12月期间，新农合参合人员继续按新农合规定享受大病保障待遇。,（三）大病保险筹集,大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。,（四）大病保险保险范围和支付比例,报销范围：住院或进行门
9、诊特定项目治疗发生的基本医疗费用,（四）大病保险保险范围和支付比例,支付比例： 1.参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付50%。 参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付70%。 解读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分,（五）大病保险最高支付限额,注：2014年大病保险与2015年大病保险共用一个年度支付限额，即2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万。连续缴费期首年计算时间为2015年,（六）结算方式,（一）参保人大病保险报销费用与城乡居民医保报销费用一并在医疗机构现场实行一站式结算。定点医疗机构通过结算申报模块中“城镇居民月申报”生成居民月度申报表时同步生成大病申报表，并打印一并报送。（二）大病保险资金通过招标交由商业保险公司运营，参保人零报或医院申报大病保险支付费用由我局审核汇总后送商业保险公司进行拨付。,（七）其他,参保人员享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，符合社会医疗救助条件的参保人员仍可享受相关待遇。,
