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1、感染性腹主动脉瘤诊疗体会,行业分析工具,新疆自治区人民医院血管外科戈小虎,概述,感染性腹主动脉瘤 由 Whillian Osler于1885年首次报道，发病率低，占所有腹主动脉瘤的0.7%-3% 。死亡率为5%-44% ，死因主要为腹主动脉瘤破裂及脓毒血症。,临床表现,感染性腹主动脉瘤三主征：发热等感染中毒症状腹或腰背部疼痛腹部搏动性肿物,仅有20%患者有典型表现。,8例病例资料,我院从2002年6月至2012年5月收治8例感染性腹主动脉瘤患者，资料如下：,平均年龄64岁，总死亡率为50%,病例1,女，55岁，高热，腹痛，CRP,ESR均升高，血培养检出大肠埃希菌，入院第3天因感染性腹主动脉瘤
2、破裂死亡。,病例2,男，55岁，高热，腹痛，CRP,ESR升高，血培养检出金葡菌。,病例2,拒绝手术，死亡。,病例3,女，65岁。CRP,ESR升高。确诊为血行播散型肺结核，死亡。,病例4,男，78岁，高热，腹部疼痛，入院诊断腹主动脉瘤破裂，急诊行人工血管重建，术中见腹主动脉壁周炎症明显，并可见少量脓液，术后抗感染治疗5天，2个月后吻合口破裂出血死亡。,病例5,男，75岁，高热，下腹疼痛，脓液培养检出沙门氏菌，行人工血管置换，术后出现人工血管-肠瘘，切除左髂支人工血管,静脉抗生素治疗两周，口服抗生素6个月，随访1年，无复发。,病例6（术前）,男，74岁，高热、腹痛。十年糖尿病病史合并酮症酸中毒
3、，血培养沙门氏菌，诊断感染性腹主动脉瘤，术前广谱抗生素治疗5天。,病例6（术后）,行腔内治疗，术后抗生素治疗3周，口服抗生素6个月，复查CT，瘤体消 失，感染灶缩小，随访10个月，无复发。,病例7,男，44岁，腹痛，CRP,ESR增高，HIV病史10年，痰培养检出结核杆菌，诊断为感染性腹主动脉瘤破裂。,病例7,行腔内治疗，术后严格抗生素、抗痨治疗。,病例7,随访1年，病情平稳。,病例8,女，68岁，患有肺癌，腹痛、体温38。白细胞不高。CRP及ESR增高，血培养无菌生长，CT考虑腹主动脉旁脓肿，行脓肿切开引流，在暴露肿块过程发生大出血。,病例8,考虑感染性腹主动脉瘤，迅速行腔内治疗。,病例8,
4、行腔内治疗及股-股交叉转流。术后结核感染T细胞检测结果阳性，考虑为结核。,讨 论,行业分析工具,诊断,2001年Oderich提出感染性腹主动脉瘤的主要特征为：1.发热、CRP及ESR升高，白细胞升高，血培养阳性2.影像学表现 ：局限性不规则的主动脉扩张并不伴有瘤壁钙化 多灶性囊状动脉瘤 主动脉壁周低密度软组织肿块或可见气体主动脉管径急速扩张3.术中腹主动脉壁周可见炎性肉芽肿或脓液，标本培养阳性.,诊断,2例误诊，1例误诊为腹主动脉旁脓肿，1例误诊为腹主动脉瘤破裂。术前诊断对于预后至关重要。如CT发现腹主动脉周低密度软组织影，应高度怀疑此病，并进一步明确。,美国一单中心研究1990年3月至20
5、08年8月，44例感染性腹主动脉瘤患者病原菌,沙门氏菌（29.5%） 金葡菌 （15%) 肺炎链球菌(6.8%) 结核杆菌(2.3%),致病菌,2例术前确诊为结核。 1例术后结核感染T细胞检测结果阳性，考虑为结核。,致病菌,可能与新疆地区结核病高发有关,致病菌,3例结核均表现无发热及白细胞升高；血培养无菌生长； CRP及ESR增高； CT腹主动脉旁低密度肿块。因此，对局限性不规则的主动脉扩张合并腹主动脉旁低密度肿块者。如无感染表现（无高热和白细胞升高）、血培养阴性，应考虑结核感染的可能，需进一步明确诊断。,3例有严重合并症：糖尿病酮症酸中毒1例HIV感染1例肺癌1例可能是合并症使机体免疫力下降
6、，成为感染性腹主动脉瘤易感因素。,手术方式,目前治疗感染性腹主动脉瘤主要有三种手术方式：,腔内治疗,优点：创伤小，手术时间短，对于不能耐受开放手术及需紧急控制出血的患者尤为适用,缺点：因未清除感染灶，复发及移植物再感染风险高,优点：彻底隔离病灶，最大限度降低复发及移植物再感染率,缺点：远期通畅率低，有主动脉残端破裂出血风险（发生率约20%）,解剖外旁路血管重建,优点：在彻底清除病灶的基础上，恢复血管正常解剖结构，远期通畅率高,缺点：存在一定感染复发及移植物再感染率,原位血管重建,汇总1993年至2011年共226例感染性腹主动脉瘤报道：ISR:原位血管重建，EAB:解剖外旁路血管重建，EVR：
7、腔内治疗,主要手术方式是原位血管重建（占所有例数的64%）。证实有较低的死亡率和再感染率。体会：局部炎症明显，组织水肿、脆弱。解剖困难，瘤颈不易控制。,腔内手术风险小，操作简单，创伤小，对不能耐受开放手术或需紧急控制出血的患者尤为适用。但因未清除感染灶，移植物接触感染灶，再感染率是否较其他术式高还有待于进一步证实。对于结核感染的动脉瘤，我们认为在抗痨治疗同时行腔内治疗是可行的。,刘昌伟教授关于感染性主动脉瘤开放手术与腔内治疗之间的对比研究结果：,1.30天死亡率：腔内修复术 开放手术 腔内修复术可作为治疗感染性动脉瘤的选择之一,抗生素治疗,抗生素治疗体会： 1.入院明确诊断即应广谱抗生素治疗。 2.随后根据血培养、药敏，有针对性的抗感染治疗。 3.出院后继续治疗最少6周（并定期复查血常规、CRP、ESR、影像学检查）直到感染完全控制。 4.如有移植物再感染发生，则终身抗感染治疗。,行业分析工具,谢 谢！,
