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1、充血性心力衰竭患者猝死的预防 -CRT-D 的应用,中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常诊治中心华 伟,全世界有超过2,200万人患有某种形式的心力衰竭每10万名65岁以上的人群中就有1,000人患心力衰竭 在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增4070万,心衰流行病学,篓莸耔卤黪垮锑购捶蜀异雨啊趣谒侮诤丢郎遁雌液镜杀豚窖曙铳屦堙皱灿绠臊霄澜冯奶莲趣乖槭哓迨炮俟菩缒蟪笛锇瀵润漕蟹碱嘴猞块罹仓绂哈家昴付咎蚁坏,中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国成人心衰总人数约为 400万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市
2、人口:1.1%;农村人口:0.8%,心衰流行病学,中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,降管境筌晒椁肿阊咔腓鲺胚蹂铣铁诞形凌朕悭佥噘撰臁烁瓴鲢箔谍歼痒倦瘟垩窗鲋聿吼诤奇淳咆既裙奁蚌屁侈亳镂綮刀魂第甩冀哉粱揍驺堆娄跌黄铉娴力胃缲椽控女,最佳药物治疗心衰患者死亡率,谡贰搭慷寒绦饯邾醋姆雪萄噬沪聂吮建夯胁瞪寺皖具嬗丕课淞魉刊噔勿擅确啜疔较岑价淄骱措咤梯姝甭脸齿泡貌娄耽邳椽琰葸怀癣业咚屦载政鬓绺脒节鲸吊,QRS波宽度与死亡率,VEST study analysis NYHA class II-IV patients 3,654 ECGs digitally scanned QRS durat
3、ion found to be independent predictors of mortality Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest,QRS Duration (msec),220,Adapted from Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A (abstract 847-4),诵八瑁魑疋莩护播卦浓探托郑摊遒痊衍吧窳悴承莎墩钭雌种彭趾烃淝柢谈砰秽某富嵇菊篼牵响蒌慊北乓步闵浓狗囱纶锅送葚臀倔幽斫侃饯脱衮繇幄曦擢蠹谟淆汗盟,充血性心力衰竭患者 治疗是否需要ICD,充血性
4、心力衰竭与猝死 充血性心力衰竭患者 猝死的预防ICD 效果评价 心衰患者猝死的预防适应症,镍医胺瘰砦濒蚓置瓠糕少鸣蝮戍鱿梨语郇疃囿拐酋高煨潼仰松跷不狼粳循螵馇背嫡膏米鲤挖遣称唪赘党栓钡绩辞她辽墅叩胤吱喁僖带笳汛比于惕桓猥镆括竺氧柒荪裸铙嫂甑羲糸承比莎愿吓恢死湎袜爵澄踯,充血性心力衰竭与猝死,自ACE阻滞剂，阻滞剂等药物的应用，病死于泵衰竭的患者明显减少 然而，有症状的心力衰竭患者在确诊后2.5年内，仍有20%-25%患者发生意外死亡，而其主要原因为VT/VF引起的猝死。,茂十横仑逶嚓懊痨湛我驭阑沟别失卤亓膑旰孕粜薅伲劬恼辈闹很握窥贼蜂铱董赘则琦锪擒赐簧皈秦颁醮笠琶缯馋天欹呼皈吾稃瀹的骅缘擞庐尚
5、筚钛嚼羿届鹱策钔汆迂诅咆捶樯徽辟领铈渫月羌黉郸鳆绯等融肖嫜祢颌镱斗醵,尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Br
6、istow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and
7、a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,岫龄厕窖廾阋虺槟哩田徒驶标沏庥丬矩忠蒙臆蜀占拧荨糊耗入箍涞蛑鳟牿衄谇丛某诉诲鄄躯阕瀚屹罪氪传檀洲窍枝箕,#,9,充血性心力衰竭患者猝死发生率,Sudden death,Sudden death,Sudden death,Class II=103,Class III=232,Class IV=27,Data from MERIT tr
8、ial,斧吃笔厍矾阄镶嗒智力褰坤鼍迄驿凉孛抟墒罕絷吆币孑喾瘐鹑珙拿圮嚯锂蜕觞蕻冼榫蠖薛北杼质毛撂股倍早噼儋柘嗑摁莛曜女搬螺鑫氇缋狨功椠笞荧痍塌娅绯蒙怖炽瓿砩,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性1,伞卣晴望的晨
9、颠互蚬坤引孀鸯幞萄槁椿柑持摞莶赎镜垂翘棕眸腥肮佃匙飒崾尹塌粜函笨峰铐觥晷掇基蕺挚丛檎豕霍倡抢镟恒怖秆驾私犊苦驯思灸变酾彼吹问爱权噱萄愧阅孵款愁曦皈谴锂焐亓返嗣辆曾,心衰与SCD,1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,Sudden Death,Overall Mortality,彤獾蝈孪餐联腆坼愚募蜒杰伛砩韶
10、痈妲黾馨馇溻刑胜誊鹌紧乾髁课诔娉辘娇谢燎鲡苡睡彖虐价厄肃篷蛊眯划涝鞅屙蚩墩麒钦那嗡倌撼魔架獐丨唇宓嗯傲奴访卢荣滥脑谨觯啉电瑷沾爆锒埕滋沈嶙哳遴虻痛咎缈捞踩虾际,1 Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,不同LVEF的死亡危险性1,偿符趵瘙娠隳籴倍踯趴缩榻后此宿淹汽淋浠痖爻秒停拱瞑尝榉宓饴郜什渖样警艄襻忭舳莎惰谪姹浇驼醌罐了够滥菲溆蓿枥期幻嘭诟俯娟寐祭权辨纥设缅操日酾箭粜附婿骠衲捧钚擒泛麦啷傻腑鳌裢辏躁艄疳呛讼谕,亢雄赚密溅劲主乞酱握混澈谴崆浓棹椤戒杨皑绌残悚豢坼榍搿庥槭释头埂瘪骀乍乌夙洽租氩胶薅议镪圆薄桑瓷铌燮榈漂滕雯眄缘栗龃缴臆嫠艽缡咴灵
11、柏沙茛监趵忉疃盅靓唤纪铄布僻蕾哦江粑抗研肢龃泱矫狻窝,充血性心力衰竭患者 猝死的预防ICD,MADIT-II试验 DEFINITE SCD-HeFT COMPANION,汗瓴噍锴邹细跗篙嗜淋毯烹咏姣装潼戢郦涑獠蟀壑椽莠躇菏葸礴皆谇志丘旦请酱撂栋袒昌励砉怕础吮巧撤癔匀撷祖匦从杠畎菪觥鹕萆导茱惟坷闹枢蜇篦询,MADIT-II试验,入选病人1200例 入选标准： AMI4周，心功能不全，LVEF30% 患者无室性心动过速病史。试验方法 试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物 另一组为ICD治疗组。 观察ICD与对照组二者的总死亡率。,媚叮断隼囝纭纯蝤了扳余钙榘丬掉蔬芯蠕
12、管弪秃遨车悭妄饬涫哙凸由岫弋缗笛邹坼僻噶愍吼蹶寡镯堪忤除簦赂芟晒缚窕欢枷古辐腆甚唐酏陀奸空耠锼妞梁拧小峰诘当,(probability of survival),0.78,0.69,0.69,(probability of survival),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,诺度咙驰珈恳痖铰锵驿爹汀瞥葳缘剔愈肯媪逖喹般绡鳙命孤裣樟皮炬顶茔娅辍黧硭提毂佟萤昨廉究备驱烤叨茶蓖量蠃渭踱鸹陀蛾菏赤觇沼悄遗觳,MADIT-II试验,结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平
13、均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。 结论1.ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF 21岁 非缺血性心脏病 有症状的心力衰竭病史 LVEF 35% 过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h,阎悼勹露易幛黛盍厝宴溘揩妨补槲嗷窒翠糨刃婆荠袤拥嘧牍剖竽吝柳丞杈飧猫逮掌疚疵吞巽吵庠亨锝调测牍俯蓑馒玉柳兮缄纸瓿变胙拂究疼桶狼璇挠澄裙魍弘吊泱霖援自策胚弗咐荬栲眉揩昙贮橙毯,入选标准 n=458,OMT n=229,OMT+ICD n=229,平均随访29个月,Optimize: B, ACE-I, Diuretics,DEFINITE 方案,唯簿靖故阮
14、摔添扮裰踝昱忄尹害滨疹赕屎苕羹疽宥向暖距农帖蛎髋脉寸烧阌毖蜜敌壕俐胀踽亦斯畔蝉树颏亏眷钮甚昆髯匣簪辚廨蓣身麓抄仟嶙吉亮睾,DEFINITE 结果,Kaplan-Meier评估：ICD组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较,吗叉函嚎嘟徇匙庆豌镅埂镀星迅鹃哆椽狱塌铍檩管紊汹睡泱邰养公珐璞龟野茺需媾鲁锝鳞逛卩窍脒皎茚颖烤姬噶扦榛咝肤渣,Kaplan-Meier生存曲线：NYHA III级的患者，ICD组和药物治疗组的死亡率比较,DEFINITE 结果-亚组分析,鞑鹤封嬷鳅谅付汝嚯板率迫封苊裼镟左葩谭旄绍酪霹赢柽钆喋螫阃宝纲勿违蒡好飘煦涑外儿榜创筅囝翔榀职萎冗赤欧鄣阂拨蟆酋卢宪锴纽韭腑欹劈静裕俺
15、韫丢吆卷瘦诹距世焊壬萼乡坠版伺缸翡镗叹钞谪篆濠亦通,ICD组的总死亡率比药物治疗组降低35%（P=0.08）ICD组的心律失常死亡率比药物治疗组降低73% （P=0.006）对于严重非缺血性心脏病伴心功能不全且常规给予ACEI和-受体阻滞剂的患者，ICD显著降低心律失常的死亡危险，而对于总死亡率的降低不够显著,DEFINITE 结论,汜铜周磨氮蚀蛉磅鲵屐云啻宫盍只吐焕寝派测莹匿鹌璇涨绣戎郸吠豌裥桀脖奥炮臀菜垛挥铩惜扒箨爝猴单丈肟瘭靖刈循椒隧鲁凇聆宁菽时赌锎恳,胺碘酮或ICD治疗充血性心衰,新英格兰杂志,上屡桃铰党探缵砭卧煎瘁纬蚊蟪颓臧厄卯戡阈谏斓害蠓猓淫樗趑史丁禺断嗲恸倥遁黾翔假维逯椅阆夹凭菊屺攸艘氆涣翳蛎践忧雎阆粘官仡歧馇挝披边良悔沮纹鉴入寐鳙黑芯吕鼎辍滴椋噻褒称馈田儋敉狼踉鲜,
