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1、2018/10/30,1,神经系统疾病的临床营养支持,Florence Nightinggale(1820-1910)1860年说“凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。”,FOOD临床研究提示：,提示脑卒中患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素营养不良的脑卒中患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位的感染，以及胃肠道出血FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke：observ
2、ational data from the FOOD trialJ. Stroke，2003，34（3）：1450- 1456.,大纲：,神经系统疾病代谢的特点 怎样给予营养支持 营养状况的评定 吞咽功能测试,神经系统疾病代谢的特点,从机体代谢角度，将不伴感染的中枢神经系统疾病分为三期：-低潮期或称休克期 （0-2天） -高潮期或高代谢期 （2-14天） -合成修复期 (14天以后),低潮期：（0-2天）,临床表现：交感神经系统兴奋性 ，去甲肾上腺素 ；抑制胰岛素的分泌，高血糖症、心搏出量 、乳酸酸中毒、体温 、氧耗 临床措施:支持脏器功能，稳定血液动力学状态营养措施：输入营养物质常不为组织利
3、用，容易引起颅内压增高和误吸。此期是否进行营养支持尚无定论,高代谢期的营养支持意义重大,研究发现脑损伤后两周内严重的营养不良患者，其死亡率显著大于在伤后7天内完全达到预期能量需求的患者。脑卒中伴吞咽障碍患者尽早（7d内）给予肠内营养，可降低病死率。Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al. Prospective, randomized,controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically
4、ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999;27:25252531. The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomized cont rolled trialJ. Lancet，2005，365（9461）：764- 772.,神经系统疾病的营养支持,能量需求 Energy requir
5、ement,昏迷、吞咽困难 肢体无力、动作缓慢 Swallowing difficulty Slowness/arm weakness,如何给予营养支持？,临床营养支持的途径（EN,PN） 序贯性营养支持 神经系统疾病营养支持的特点和原则 EN的输注途径、时间、输注方式、温度，配方、并发症和应用中的监测,如何给予病人营养支持？,临床营养支持(clinical nutrition）：是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。 分类肠内营养（ente
6、ral nutrition，EN）肠外营养（parenteral nutrition，PN）,PN/EN的定义,PN：是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分。EN：是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,肠内营养优点,符合人体生理 维持胃肠道结构功能完整 保护肠粘膜屏障 并发症少于静脉营养 经济、医疗费用较少 安全方便,序贯性营养支持的定义,肠内营养与肠外营养同时应用 利用PN能快速纠正低蛋白质血症、负氮平衡及维持水电解质平衡 联合应用EN,逐渐由少量过渡到全量 过渡过程中,E
7、N能量不足部分由PN补充,亦可缩短PN的应用时限,序贯性营养支持的目的,PN和EN营养成分互补，减少各自使用后的并发症 PN为机体提供必要的营养底物,增加机体的能量储备,减少瘦体组织的丢失 EN可改善肠道功能,保护肠黏膜屏障,防止肠功能衰竭而启动的多器官功能衰(multiple organ failure,MOF)。,神经系统疾病的营养支持特点,营养摄入障碍：昏迷、吞咽困难、肢体无力、动作缓慢胃肠道功能正常或早期受损肠内营养更适合,神经系统疾病的营养支持原则,无吞咽困难-保证良好的营养供应轻度吞咽困难-营养不良，加强营养严重吞咽困难-改造饮食结构，选择合理的喂饲途径,时间,美国科学院学部委员、
8、哈佛医学院教授“If the gut function ,use the gut ”肠内营养开始的时间越早越好。前提：血流动力学稳定后。,时间,颅脑损伤，营养物质的给予一般不晚于伤后72小时，在7天内达到全部的能量需求脑卒中伴吞咽障碍患者应尽早（7 d内）给予肠内营养，可降低病死率Nutrition,SUSAN L. BRATTON, RANDALL M. et al.JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007 The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of
9、enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomized cont rolled trialJ. Lancet，2005，365（9461）：764- 772.,分次给予,喂养管尖端位于胃内及胃功能良好者。 优点：较接近饮食习惯和生理状态。不易发生“倾倒”综合征或腹泻。 每次给予量为100-300ml, 推注方式:5-15min内完成 滴注方式：2-3h完成 间隔2-3h,连续滴注,适用于喂养管尖端位于十二指肠或空肠内的病人。 为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻,
10、最好应用输液泵控制滴速。 初速20-50ml/h,适应后常用滴速为100-120ml/h。,温度,接近体温为宜,EN配方 热量 蛋白质量,热卡,简易估算法：按105-125kJ(25-30kca1)/kg. d计算。 经典测算方法：按Harris-Benedict(简称HB)公式计算基础能量消耗值(basal energy expenditure, BEE)，又称基础代谢率(basal metabolic rate,BMR)（所得值为kcal/d，可按lkcal=4.18kJ换算成kJ/d）,热卡,BEE(男)=66.47+(13.75 x BW)+(5 x H)一(6.76 x A)BEE(
11、女)=655.1+(9.56xBW)+(1.85xH)一(4.68 x A)注：BW=体重(kg), H=身高(cm), A=年龄(岁),热卡,根据实际能量消耗(actual energyexpenditure, AEE)公式计算:AEE=BMRxAFxIFxTFAF(activity factor)为活动因素，卧床十活动为1.2，正常活动为1.3。 IF(injury factor)为创伤因素，根据手术、创伤程度的不同，能量消耗增加的系数各异 TF(thermal factor)为发热因素，在正常体温基础上，体温每升高10，系数增加0.l。,蛋白质需要量,正常人的蛋白质需要量为1一1.5g/
12、(kgd)应激状态、较大手术、创伤后，可达2g/(kgd)或更高,供能物质,碳水化合物：占总能量的50%-60%，占非蛋白质能量的50%脂肪：占总能量的25%-35%，占非蛋白质能量的30%蛋白质：总能量的15%-20%,举例,患者，女，54岁，第3天，体重=60kg，如何营养代谢支持？ 1:能量：3060=1800kcal，若选用能全力1ml(1kcal)/kg ，则应用1800ml,举例,2:早期不能输入全量，一般从1/4开始，逐日递增1/4 3.需肠外营养补充，则需计算每日氨基酸，脂肪乳，和糖的输入量。注：1g蛋白质产热4kcal; 1g脂肪产热4kcal; 1g葡萄糖产热4kcal;
13、1g氮质=6.25g蛋白质 1kcal=4018KJ(千焦),EN的并发症及其防治,机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管黏膜创伤 喂养管阻塞 喂养管移位 (A)误吸所致吸入性肺炎 (B)腹膜炎,胃肠道并发症,EN时最多见的并发症包括恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘及腹泻等以腹泻最为常见,占应用EN者的5%-30%。,胃肠道并发症,导致腹泻的原因有: 伴用药物的副作用 肠内营养剂的类型:其中乳糖、脂肪、纤维含量都可能影响肠道对营养液的耐受性 营养液的高渗透压 低蛋白血症 营养液污染 营养液输注的速度和温度,代谢性并发症,高血糖管饲综合征高碳酸血症水、电解质与
14、微量元素失衡,监测,生命体征:脉搏、呼吸和体温（1/d）生化指标:测定肝肾功能、血浆蛋白、电解质、血糖、血脂及尿糖值(1/w)临床指标:出入水量、体重、喂养管位置、腹部体征、排便次数、量及性状,营养状况的评定,评定病人营养和代谢状况的参数营养不良的诊断营养不良的分类,评定病人营养和代谢状况的参数,体重,三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF):,间接判断体内脂肪储存量 用TSF测量计钳夹肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤及皮下脂肪 连测三次，取其平均值 正常范围:男性11.3 - 13.7mm女性14.9 - 18.1mm,上臂肌围(arm muscle circumf
15、erence, AMC):,判断骨骼肌或体内瘦组织群 测量上臂中点周长 AMC(cm) =上臂中点周长(cm)一3.14 x TSF(cm) 正常范围:男性22.8-27.8cm女性20.9-25.5cm,部分血清蛋白质的半寿期,肌酐身高指数,氮平衡,摄入蛋白质能否满足机体需要 体内蛋白质合成分解代谢情况 当氮摄人量大于排出量时，称为正氮平衡，反之为负氮平衡 氮平衡为零，肌肉蛋白和内脏蛋白耗损和修复处于动态平衡中,氮平衡,氮平衡(g/d)= 24h氮摄人量(g/d)一24h氮排出量(g/d)24h氮的摄入量= 24h蛋白质摄入量(g)/6.2524h氮排出量 = 24h尿的尿素氮(g)+4(g
16、)， 注：其中：2g:粪氮+汗液中分泌的氮2g:尿中的其他含氮物质,氮平衡,凯氏微量定氮法:较精确的测定24h尿、粪便及其他排泄物中氮量TPN；可忽略计算粪氮,免疫指标,总淋巴细胞计数=周围血白细胞计数x淋巴细胞%（在严重感染时，该指标的参考价值可受影响）B.迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive skin test, DH)（结核菌素纯蛋白衍生物、白色念珠菌和腮腺炎病毒提取液、双链酶、植物血凝素等）,营养不良的诊断,营养不良的分类,蛋白质营养不良 蛋白质能量营养不良 混合型营养不良,吞咽功能评估,脑卒中后常易出现吞咽障碍 其发病率约占45% 以饮水呛咳、吞咽困难为其主症 常因误吸入异物导致肺部感染，甚至死亡,吞咽功能评估,病史及体格检查 言语及吞咽评价 饮水试验（water swallow test）： 直接观察患者对不同流质及固体食物的反应(SSA) 1. 一般检查（意识、自主咳嗽、发音和吞咽唾液能力等）,吞咽功能评估,2. 使用茶匙饮水 3. 使用水杯饮水 吞钡造影评估吞咽X线荧光透视检查VFSS（用不同剂量成分钡剂） 吞咽光纤内窥镜检查（fiberopticendoscopic examination of swallowing，FEES）,
