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1、珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师 项目项目评价评价指标指标督导内容督导内容分值分值质质 量量 要要 求求 评评 价价 标标 准准存存 在在 问问 题题实得分实得分一般项目1包括姓名、性别、年龄等 12 项。缺二项或空 1 项扣 0.1 分。主 诉1规范正确、重点突出、简明，反映疾病特征，能导出第一诊断。不规范扣 0.5 分，不简明扣 0.5 分，不能导出第一诊断不得分。病史（包括现病史、既往史、其他病史）3现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、伴随症
2、状、诊疗经过及结果等一般情况变化，鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、家族史。现病史：内容不完整，每缺 1 项扣 0.2 分，与主诉不一致扣 1 分，缺乏条理性扣 0.2 分，内容欠准确扣 0.2 分，记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错误每项扣 0.5 分。体格检查3记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，必须书写专科检查的科别及有专科情况。遗漏重要体征扣 0.5 分，遗漏相关阴性及检查结果每处扣 0.5 分，缺乏条理性扣 0.5 分，体征记
3、录错误每处扣 0.5 分，专科情况未记录扣1 分。辅助检查1入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。院前检查无记录或记录错误不得分。1、住院记录入院诊断1要求诊断规范、完整、顺序合理。诊断不规范扣 0.5 分，顺序不合理扣 0.5 分，诊断错误不得分。（一）病历质量20分2、首次病程记录4在入院 8 小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣0.5 分，诊断依据不充分扣 0.5 分，鉴别诊断思路不清晰扣 0.5 分，诊疗计划不符合病情扣 0.5分。3、病程记录6入院和手术后前 3 天每日
4、至少 1 次。病危者根据病情变化随时记录，每天至少 1 次。记录病情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属谈话、阶段小结、交接班等记录。未按要求记录或缺陷每次（处）扣 0.2 分， 、使用药物无指征、无分析扣 1 分。项目项目评价评价指标指标督导内容督导内容分值分值质质 量量 要要 求求 评评 价价 标标 准准存存 在在 问问 题题实得分实得分主治医师2在入院 48 小时内完成。未完成不得分。1、查房时间主（副主）任医师3在入院 72 小时内完成。未完成不得分。人员2人员到齐，站位规范。人员未到齐扣 0.5 分 ，站位不规范扣 0.5 分。准备情况2病案
5、、有关检查报告单、器材。缺 1 项扣 0.5 分 2、现场查房着装2工作服整齐、清洁。无穿工作服不得分，无戴帽子扣 0.5 分，衣帽不整洁扣 0.5 分，无佩带胸卡扣 0.5 分。内容5一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、目前情况与治疗。缺 1 项扣 1 分，每项不完整扣 0.5 分。 3、病史汇报条理性1病史汇报条理清晰。缺乏条理性扣 1 分。检查方法2方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。 不规范扣 0.5 分，无条理扣 0.5 分,专科扣 0.5分。4、体格检查内容5无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。遗漏之处扣 1 分。下级医师2针对本疾病提出相关问题。无提出问题不得分，无
6、针对性扣 1 分。（二）查房质量30分5、提出问题上级医师4上级医师作解释，并提出思考性或启发性问题。无解释不得分，无问题扣 2 分。1、诊断诊断及分析8包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他诊断，主次分明、讲解诊断依据：条理清晰、依据充分。诊断不规范扣 1 分，不完整缺 1 项扣 0.2 分。诊断错误不得分，主次不当扣 05 分，诊断依据不充分每处扣 0.2 分，无条理扣 0.2 分。（三）指导质量2、鉴别诊断鉴别诊断及分析4列出 12 个疾病，讲解支持点与不支持点。无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1 分。3、治疗方案治疗方案及分析6按病历要求内容，符合诊疗常规。无具体方案不得分，
7、遗漏 1 项扣 1 分。4、具体用药用药及分析8药物使用的合理性。使用不合理每处扣 1 分。50分5、具体辅查辅查及分析4辅助检查的合理性 。不合理辅助检查扣 1 分。项目项目评价评价指标指标督导内容督导内容分值分值质质 量量 要要 求求 评评 价价 标标 准准存存 在在 问问 题题实得分实得分病历评价4病历完成的及时性、质量。未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣 1 分。6、督促检查下级医师工作治疗、辅查4治疗和检查方案是否符合诊疗规范、及时完成治疗不合规范每处扣 1 分、治疗、辅查未及时完成每次扣 1 分。7、补充修正3下级医师在汇报病历、体格检查及诊疗等有存在错误或遗漏，要求补充、修正。
8、无补充、修正，每处扣 1 分。8、理论指导、新技术、新观点6有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新观点的阐述或应用。每缺 1 点扣 2 分。9、小结3高度概括本次查房，提出重点解决的问题。无小结不得分，无重点扣 2 分。合 计100检查日期： 年 月 日 检查人签名：珠海市第二人民医三级医师查房制度督导检查评分登记表珠海市第二人民医三级医师查房制度督导检查评分登记表被查住院医师 主治医师 （副）主任医师 被查科室 病人床号 住院号 项 目评价指标分值存 在 问 题 与 扣 分实得分1、住院记录102、首次病程记录4（一） 病历 质量 20 分3、病程记录61、查房时间52、现场查房63、病史汇报64、体格检查7（二） 查 房 质 量30 分5、提出问题61、诊断82、鉴别诊断43、治疗方案64、具体用药85、具体辅查46、督促检查下级 医师工作87、补充、修正38、理论指导6（三） 指 导 质 量50 分9、小结3总 分100检查日期 年 月 日 检查者签名
